Преимуществом пульсирующей струи является то, что в брюшной полости создается турбулентный водный поток, который легко смывает с брюшинного покрова сгустки крови, частицы фибрина и гноя. Для улучшения условий промывания брюшной полости поочередно изменяли наклон операционного стола вместе с больным влево, вправо, поднимали и опускали ножной конец операционного стола. После удаления мутной промывной жидкости проводили обзорную лапароскопию с целью ревизии анатомических карманов и заворотов брюшины. Сделать это в условиях гидроперитонеума, а также удалить с брюшины остатки фибринозных наложений довольно легко, так как петли кишечника находятся в плавающем состоянии, легко смещаются лапароскопом или манипулятором. При поддерживаемом гидроперитонеуме путем регуляции «притока и оттока» производили одно-трехкратную замену промывной жидкости. Признаком адекватной санации являлась прозрачность промывной жидкости с четкой визуализацией органов брюшной полости. При ПЛСС осуществляли освобождение и отмывание ранее установленных дренажей брюшной полости от скопившихся фиб-риновых пленок, проводили коррекцию расположения дренажных трубок в брюшной полости и контролировали адекватность ее дренирования (рис. 3.16).
Динамический лапароскопический контроль необходимо осуществлять не позднее 24 ч после первой операции, так как петли кишечника еще плотно не спаяны, что позволяет провести ревизию всех отделов брюшной полости без существенной травматизации брюшины, а также дает возможность легко ликвидировать эти сращения. Кроме того, такая тактика позволяет своевременно выявить возникающие осложнения.
Для обеспечения динамического контроля и последующих лапароскопических санаций в передней брюшной стенке оставляли необходимые канюли, которые в этом случае закрывали заглушкой.
Количество ПЛСС зависит от течения патологического процесса в животе и может варьировать от 1 до 5—6.
Лапароскопическая санация межпетлевых промежутков
Приведем клинический пример. Больная К., 19 лет, заболела остро 18.04.89, когда появились неопределенные боли в животе, постепенно переместившиеся вниз живота. Больная наблюдалась у гинеколога по поводу беременности 26—28 нед. и в связи с болями была госпитализирована в гинекологическое отделение центральной районной больницы (ЦРБ) по месту жительства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось.
Были произведены аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости назоинтестинальная интубация. В связи с нарастающей тяжестью состояния больная для специализированного лечения 29.04.89 была переведена в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ. При поступлении у больной клиническая картина полиорганной недостаточности (токсическая энцефалопатия) - сопор, рентгенологические и лабораторные признаки ОРДС, токсическая гепатопатия (аспартат-и аланинаминотрасферазы повышены в 2 раза, билирубин 31 ммоль/л), токсическая нефропатия (повышение креатинина и мочевины крови, снижение диуреза). Температура тела 37,8 °С, пульс 112 в минуту, гемодинамика стабильная. Уровень СМ 0,44 усл. ед. (Е254) и 0,49 усл. ед. (Е280). МИП 22 балла. Живот умеренно вздут, мягкий, притупления в отлогих местах живота нет, перистальтические шумы ослаблены. По назоинтестинальному зонду удалено до 1500 мл застойного содержимого. По дренажам из брюшной полости - до 100 мл серозного отделяемого. Показаний к оперативному вмешательству не выявлено. С целью коррекции СПОН 01.05.89 проведен сеанс гемофильтрации в объеме 18 л. Однако состояние больной оставалось тяжелым, сохранялся парез кишечника, интоксикация. 03.05.89 было решено выполнить диагностическую лапароскопию, а при необходимости — лапароскопическую санацию брюшной полости. На операции в брюшной полости до 400 мл серозно-фибринозного выпота, преимущественно в малом тазу и боковых каналах, гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, отек стенки тонкой кишки, ослабление ее перистальтики. Фибринозных наложений мало, удалены струей раствора хлоргексидина. Брюшная полость тщательно санирована, восстановлена проходимость дренажных трубок за счет их отмывания. Через 24 ч произведена повторная лапароскопическая санация брюшной полость. Выпота в брюшной полости стало меньше, количество фибрина уменынилось значительно, восстановилась перистальтика кишечника. С целью коррекции сохраняющегося эндотоксикоза и токсической гепатопатии проведен сеанс бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза в объеме 1200 мл. Постепенное выздоровление, выписана из стационара 15.05.89.
При меньшем уровне бактериальной контаминации и тяжести послеоперационного перитонита бывает достаточно одной лапароскопической санации.
Приведем клинический пример. Больной Я., 66 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ 10.02.99 с клинической картиной механической желтухи. При обследовании (УЗИ брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холан-гиография, чрескожная чреспеченочная холангиография) у больного выявлена стриктура верхней трети общего печеночного протока, вероятнее всего, опухолевого генеза. 16.06.99 под рентгенологическим контролем выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование правого печеночного протока, а на следующие сутки (17.02.99) произведено чрескожное чреспеченочное дренирование левого печеночного протока. Дополнительное дренирование левого печеночного протока потребовалось в связи с его сужением в области слияния с правым, вероятно, за счет прорастания опухоли. В послеоперационном периоде развивалась клиническая картина перитонита. 18.02.99 произведена лапароскопия. В брюшной полости выявлено до 200 мл мутной желчи, преимущественно расположенной под правой диафрагмой, в боковых каналах и в полости малого таза. Произведена лапароскопическая санация брюшной полости раствором фурацилина. Источником желчеистечения явились раны печени в местах выхода дренажей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан 27.02.99.