Результаты лечения распространенного послеоперационного перитонита методом релапаротомии по «требованию»
Исследования проведены у 79 больных с распространенным послеоперационным перитонитом, показания к релапаротомии у которых ставились не во время первой операции, как при этапном лаваже брюшной полости (основная группа), а ретроспективно по совокупности клинических, инструментальных и лабораторных данных, свидетельствовавших о прогрессирующем течении перитонита.
Средний возраст больных составил 40,2 года и колебался от 15 до 68 лет. Мужчин было больше женщин (57 и 43% соответственно). Преобладали лица молодого и зрелого возраста, больные моложе 50 лет составили 74,7%, что соответствовало основной группе. Средняя длительность пребывания больного на койке составила 25 5 сут. В основной группе средняя длительность пребывания больного на койке составила 30,1 сут. Таким образом, при этапных лаважах брюшной
|
Распределениебольныхповозрастуиполу |
[ tw&ftmqui ^ * |
|
Возраст, годы |
Мужчины |
Женщины |
Итого |
До 20 |
6 |
2 |
8 |
20-29 |
7 |
6 |
13 |
30-39 |
7 |
10 |
17 |
40-49 |
15 |
6 |
21 |
50-59 |
7 |
3 |
10 |
60-69 |
3 |
7 |
10 |
70-79 |
|||
Всего |
45 |
34 |
79 |
полости длительность лечения возрастает, однако удлинение средней длительности лечения может быть связано с уменьшением ранних летальных исходов.
Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 4.1.
Большинство больных, а именно 50 (63,3%) человек, были переведены в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ из лечебно-профилактических учреждений Московской области. В отделении абдоминальной хирургии первично было оперировано 29 (36,7%) больных, по экстренным показаниям - 74 (68,4%), в плановом порядке — 25 (31,6%) больных. Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом, представлена в табл. 4.2.
С острым аппендицитом было 17 (21,5%) больных, из них у 1 больного был хронический аппендицит, у 5 — острый флегмонозный аппендицит, у 11 — острый гангренозно-перфоративный аппендицит. В 3 случаях при аппендэктомии признаков перитонита не выявлено, в 3 случаях аппендэктомия производилась из инфильтрата с явлениями абсцедирования, в 6 случаях наблюдался местный перитонит, в 3 — диффузный гнойный перитонит, в 2 — разлитой гнойный перитонит. В 1 случае острый аппендицит протекал на фоне беременности 27-28 нед. При анализе историй болезни нами установлены следующие факторы, повлиявшие на развитие распространенного послеоперационного перитонита: неадекватная санация брюшной полости у 4 больных, инфицированная внутрибрюшная гематома у 3, прогрессирование перитонита без установленной причины у 3, прогрессирование воспаления с развитием острой спаечной кишечной непроходимости у 3, неадекватное дренирование брюшной полости у 2, несостоятельность швов купола слепой кишки у 1 и перфорация терминального отдела подвздошной кишки у 1 больного
Таблица 4.2
Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом
Заболевание |
Кол-вобольных |
|
абс. |
% |
|
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки |
18 |
22,8 |
Острый аппендицит |
17 |
21,5 |
Заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы |
13 |
16,5 |
Акушерско-гинекологическая патология |
9 |
11,4 |
Травма органов брюшной полости |
7 |
8,9 |
Острая кишечная непроходимость |
7 |
8,9 |
Заболевания толстой кишки |
3 |
3,8 |
Прочие |
5 |
6,2 |
Всего |
79 |
100 |
несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Двум больным были выполнены реконструктивные резекции желудка, послеоперационный период у этих больных осложнился несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции 2/3 желудка по поводу язвы желудка послужила причиной развития послеоперационного перитонита в одном случае. После экстирпации культи желудка при синдроме Цоллингера—Эллисона в послеоперационном периоде развился распространенный гнойный перитонит, источник развития которого не установлен. Наконец, у одного больного после резекции 2/3 желудка по поводу лейомиомы желудка также развился распространенный гнойный перитонит, источник которого не выявлен.
С заболеваниями двенадцатиперстной кишки было 8 больных. У всех больных была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 3 случаях больные были оперированы по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пе-нетрацией в поджелудочную железу и профузным кровотечением. Во всех случаях были выполнены резекции желудка по Бальфуру. В 2 случаях послеоперационный перитонит развился в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, в одном, вероятно, в связи с первичным инфицированием брюшной полости. Трое больных были оперированы по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В 2 случаях было выполнено ушивание перфорации, у 1 больного была выполнена стволовая ваготомия и пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. Причиной развития послеоперационного перитонита явились: несостоятельность швов после ушивания перфорации у 1 больного, про-грессирование перитонита у 1 и развитие острой спаечной кишечной непроходимости у 1 больного. Трое больных были оперированы в плановом порядке. Из них 2 больных оперированы по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Им были выполнены резекции желудка по Бальфуру для выключения язвы и резекция желудка по Бальфуру по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Причиной развития послеоперационного перитонита у 2 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, у 1 -инфицирование брюшной полости при вскрытии поддиафрагмального и подпе-ченочного абсцессов брюшной полости в послеоперационном периоде.
Травма органов брюшной полости была у 7 (8,9%) больных. Проникающие ранения брюшной полости были у 3 больных (из них 1 ранение тонкой кишки; 1 ранение двенадцатиперстной кишки и толстой кишки; 1 ранение толстой кишки и сосудистой ножки почки). Причиной послеоперационного перитонита явились: несостоятельность швов тонкой кишки, недиагностированное ранение двенадцатиперстной и толстой кишок, перфорация купола слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. Огнестрельные ранения с повреждением печени, желчного пузыря, толстой кишки, поджелудочной железы были у 1 больного, послеоперационный период осложнился распространенным перитонитом. Тупая травма живота была у 3 больных. В 1-м случае был разрыв брыжейки тонкой кишки, во 2-м - разрыв печени, в 3-м - разрыв тонкой кишки. Причиной развития послеоперационного перитонита явились: несостоятельность швов тонкой кишки, перфорация абсцесса в свободную брюшную полость, инфицирование брюшной полости при вскрытии абсцессов брюшной полости.
С заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы было 13 (16,5%) больных. Были оперированы 6 больных по поводу хронического кальку-лезного холецистита, из них в 1 случае калькулезный холецистит сочетался с хо-лецистодуоденальным свищом и рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, в другом - с кистой поджелудочной железы. Первичное оперативное вмешательство заключалось в лапаротомии, холецистэктомии. Причинами развития послеоперационного перитонита явились: инфицирование брюшной полости — у 3, желчеистечение в брюшную полость — у 1, перфорация толстой кишки — у 1, множественные перфорации тонкой кишки — у 1 больного. Трое больных были оперированы при наличии механической желтухи, вследствие рака головки поджелудочной железы (был наложен холедоходуоденоана-стомоз), рака поджелудочной железы (было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование общего желчного протока), рака общего желчного протока (было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование правого и левого печеночных протоков). Причинами развития послеоперационного перитонита явились желчеистечение в двух случаях, несостоятельность швов холедоходуо-деноанастомоза в одном случае.
Абсцессы печени были у 2 больных. В одном случае были два посттравматических абсцесса левой доли печени, в другом - множественные абсцессы печени вследствие рубцовой стриктуры гепатикохоледоха и гнойного холангита. Развитие послеоперационного перитонита было связано с распространением воспалительного процесса по брюшной полости в первом случае и ^диагностированной перфорацией абсцесса в брюшную полость - во втором. При забрюшинной опухоли с прорастанием в терминальный отдел гепатикохоледоха у 1 больного были выполнены лапаротомия и транспеченочное дренирование, в послеоперационном периоде развился желчный перитонит вследствие подтекания желчи в области транспеченочного дренажа. У другой больной послеоперационный утонит развился вследствие несостоятельности энтеростомы после операции 1 етце по поводу постгравматической рубцовой стриктуры гепатикохоледоха.
Акушерско-гинекологическая патология была у 9 (11,4%) женщин^ 5 случа ях было выполнено кесарево сечение. У 4 женщин в послеоперационном периоде развилось маточное кровотечение, им была выполнена экстирпация матки, в 1 случае экстирпация матки была произведена вследствие гнойного эндометрита. Причиной развития послеоперационного перитонита явились: перфорация купола слепой кишки у 1 больной, инфицированная гематома брюшной полости у 2 женщин, несостоятельность швов матки у 1 больной. У одной больной после криминального аборта развился гнойный панметрит. Ей была выполнена экстирпация матки и необоснованная аппендэктомия по поводу «вторичного аппендицита». У второй больной при беременности 26 нед. произошел выкидыш, осложнившийся профузным маточным кровотечением. Была выполнена экстирпация матки. Послеоперационный период осложнился острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, что способствовало развитию распространенного послеоперационного перитонита. В другом случае при экстирпации матки по поводу лейомиомы была повреждена сигмовидная кишка, что не диагностировано при первой операции и послужило причиной развития калового перитонита. Наконец, в последнем случае при гнойном сальпингоофорите сформировался абсцесс дугласова пространства, при вскрытии которого на фоне выраженного спаечного процесса была произведена резекция тонкой кишки, осложнившаяся несостоятельностью швов энтероэнтероанастомоза.
Острая кишечная непроходимость в послеоперационном периоде осложнилась распространенным перитонитом у 7 (8,9%) больных. У 6 больных наблюдалась острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Причиной развития послеоперационного перитонита явилось: инфицирование брюшной полости у 2 больных, несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза у 2, перфорация тонкой кишки у 1 и рецидив острой спаечной непроходимости с последующей перфорацией тонкой кишки у 1 больного. Заворот сигмовидной кишки выявлен у 1 больного. Ему была выполнена операция Гартмана, осложнившаяся некрозом колостомы и распространенным гнойным перитонитом.
В плановом порядке по поводу злокачественных заболеваний толстой кишки было оперировано 3 (3,8%) больных. Им были выполнены правосторонняя геми-колэктомия, левосторонняя гемиколэктомия и передняя резекция прямой кишки. Причиной развития послеоперационного перитонита явилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость у 1 больного, инфицирование брюшной полости при первичной операции у 2 больных.
Среди прочих заболеваний органов брюшной полости, осложнившихся распространенным перитонитом, было 5 (6,3%) случаев. Острый мезентериальный тромбоз с некрозом нисходящего отдела толстой кишки и сигмовидной кишки после аортокоронарного шунтирования был в 1 случае, выполнена левосторонняя гемиколэктомия. Острое флегмонозное воспаление дивертикула Меккеля наблюдалось у 1 больного, ему была выполнена резекция дивертикула. Одному больному была произведена операция для закрытия функционирующего тонкокишечного свища. Один больной был оперирован по поводу диафрагмальной грыжи, ему была произведена торакотомия, пластика диафрагмы. Однако в послеоперационном периоде развились несостоятельность швов диафрагмы и ущемление петли тонкой кишки с ее некрозом. Наконец, 1 больной был оперирован по поводу рихтеровско-го ущемления тонкой кишки в грыжевых воротах после лапароскопии, послеоперационный период осложнился острой спаечной непроходимостью и перфорацией слепой кишки. Причиной развития послеоперационного распространенного перитонита явились: инфицирование брюшной полости — у 2, острая спаечная непроходимость — у 2 больных, причина не установлена у 1 больного.