Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом

Результаты лечения распространенного послеоперационного перитонита методом релапаротомии по «требованию»

Исследования проведены у 79 больных с распространенным послеоперационным перитонитом, показания к релапаротомии у которых ставились не во время первой операции, как при этапном лаваже брюшной полости (основная группа), а ретро­спективно по совокупности клинических, инструментальных и лабораторных дан­ных, свидетельствовавших о прогрессирующем течении перитонита.

Средний возраст больных составил 40,2 года и колебался от 15 до 68 лет. Мужчин было больше женщин (57 и 43% соответственно). Преобладали лица мо­лодого и зрелого возраста, больные моложе 50 лет составили 74,7%, что соответ­ствовало основной группе. Средняя длительность пребывания больного на койке составила 25 5 сут. В основной группе средняя длительность пребывания больно­го на койке составила 30,1 сут. Таким образом, при этапных лаважах брюшной

полости длительность лечения возрастает, однако удлинение средней длительно­сти лечения может быть связано с уменьшением ранних летальных исходов.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 4.1.

Большинство больных, а именно 50 (63,3%) человек, были переведены в отде­ление абдоминальной хирургии МОНИКИ из лечебно-профилактических учре­ждений Московской области. В отделении абдоминальной хирургии первично было оперировано 29 (36,7%) больных, по экстренным показаниям - 74 (68,4%), в плановом порядке — 25 (31,6%) больных. Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом, представлена в табл. 4.2.

С острым аппендицитом было 17 (21,5%) больных, из них у 1 больного был хронический аппендицит, у 5 — острый флегмонозный аппендицит, у 11 — ост­рый гангренозно-перфоративный аппендицит. В 3 случаях при аппендэктомии признаков перитонита не выявлено, в 3 случаях аппендэктомия производилась из инфильтрата с явлениями абсцедирования, в 6 случаях наблюдался местный перитонит, в 3 — диффузный гнойный перитонит, в 2 — разлитой гнойный перитонит. В 1 случае острый аппендицит протекал на фоне беременности 27-28 нед. При анализе историй болезни нами установлены следующие факто­ры, повлиявшие на развитие распространенного послеоперационного перито­нита: неадекватная санация брюшной полости у 4 больных, инфицированная внутрибрюшная гематома у 3, прогрессирование перитонита без установленной причины у 3, прогрессирование воспаления с развитием острой спаечной ки­шечной непроходимости у 3, неадекватное дренирование брюшной полости у 2, несостоятельность швов купола слепой кишки у 1 и перфорация терминального отдела подвздошной кишки у 1 больного

Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом

несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Двум больным были выполнены ре­конструктивные резекции желудка, послеоперационный период у этих больных осложнился несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции 2/3 желудка по поводу язвы желудка послужила причиной развития послеоперационного перитонита в одном случае. После экстирпации культи желудка при синдроме Цоллингера—Эллисона в послеоперационном периоде развился распространенный гнойный перитонит, источник развития которого не установлен. Наконец, у одного больного после резекции 2/3 желудка по поводу лейомиомы желудка также развился распростра­ненный гнойный перитонит, источник которого не выявлен.

С заболеваниями двенадцатиперстной кишки было 8 больных. У всех боль­ных была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 3 случаях больные были оперированы по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пе-нетрацией в поджелудочную железу и профузным кровотечением. Во всех случа­ях были выполнены резекции желудка по Бальфуру. В 2 случаях послеоперацион­ный перитонит развился в связи с несостоятельностью швов культи двенадцати­перстной кишки, в одном, вероятно, в связи с первичным инфицированием брюшной полости. Трое больных были оперированы по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В 2 случаях было выполнено ушивание перфо­рации, у 1 больного была выполнена стволовая ваготомия и пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. Причиной развития послеоперационного перитонита яви­лись: несостоятельность швов после ушивания перфорации у 1 больного, про-грессирование перитонита у 1 и развитие острой спаечной кишечной непроходи­мости у 1 больного. Трое больных были оперированы в плановом порядке. Из них 2 больных оперированы по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной киш­ки. Им были выполнены резекции желудка по Бальфуру для выключения язвы и резекция желудка по Бальфуру по поводу неосложненной язвы двенадцатипер­стной кишки. Причиной развития послеоперационного перитонита у 2 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, у 1 -инфицирование брюшной полости при вскрытии поддиафрагмального и подпе-ченочного абсцессов брюшной полости в послеоперационном периоде.

Травма органов брюшной полости была у 7 (8,9%) больных. Проникающие ранения брюшной полости были у 3 больных (из них 1 ранение тонкой кишки; 1 ранение двенадцатиперстной кишки и толстой кишки; 1 ранение толстой киш­ки и сосудистой ножки почки). Причиной послеоперационного перитонита яви­лись: несостоятельность швов тонкой кишки, недиагностированное ранение две­надцатиперстной и толстой кишок, перфорация купола слепой кишки и терми­нального отдела тонкой кишки. Огнестрельные ранения с повреждением печени, желчного пузыря, толстой кишки, поджелудочной железы были у 1 больного, по­слеоперационный период осложнился распространенным перитонитом. Тупая травма живота была у 3 больных. В 1-м случае был разрыв брыжейки тонкой киш­ки, во 2-м - разрыв печени, в 3-м - разрыв тонкой кишки. Причиной развития послеоперационного перитонита явились: несостоятельность швов тонкой киш­ки, перфорация абсцесса в свободную брюшную полость, инфицирование брюш­ной полости при вскрытии абсцессов брюшной полости.

С заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы было 13 (16,5%) больных. Были оперированы 6 больных по поводу хронического кальку-лезного холецистита, из них в 1 случае калькулезный холецистит сочетался с хо-лецистодуоденальным свищом и рубцово-язвенной деформацией луковицы две­надцатиперстной кишки, в другом - с кистой поджелудочной железы. Первичное оперативное вмешательство заключалось в лапаротомии, холецистэктомии. При­чинами развития послеоперационного перитонита явились: инфицирование брюшной полости — у 3, желчеистечение в брюшную полость — у 1, перфорация толстой кишки — у 1, множественные перфорации тонкой кишки — у 1 больного. Трое больных были оперированы при наличии механической желтухи, вслед­ствие рака головки поджелудочной железы (был наложен холедоходуоденоана-стомоз), рака поджелудочной железы (было выполнено чрескожное чреспеченоч­ное дренирование общего желчного протока), рака общего желчного протока (было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование правого и левого печеночных протоков). Причинами развития послеоперационного перитони­та явились желчеистечение в двух случаях, несостоятельность швов холедоходуо-деноанастомоза в одном случае.

Абсцессы печени были у 2 больных. В одном случае были два посттравмати­ческих абсцесса левой доли печени, в другом - множественные абсцессы печени вследствие рубцовой стриктуры гепатикохоледоха и гнойного холангита. Разви­тие послеоперационного перитонита было связано с распространением воспали­тельного процесса по брюшной полости в первом случае и ^диагностированной перфорацией абсцесса в брюшную полость - во втором. При забрюшинной опу­холи с прорастанием в терминальный отдел гепатикохоледоха у 1 больного были выполнены лапаротомия и транспеченочное дренирование, в послеоперацион­ном периоде развился желчный перитонит вследствие подтекания желчи в облас­ти транспеченочного дренажа. У другой больной послеоперационный утонит развился вследствие несостоятельности энтеростомы после операции 1 етце по поводу постгравматической рубцовой стриктуры гепатикохоледоха.

Акушерско-гинекологическая патология была у 9 (11,4%) женщин^ 5 случа ях было выполнено кесарево сечение. У 4 женщин в послеоперационном периоде развилось маточное кровотечение, им была выполнена экстирпация матки, в 1 случае экстирпация матки была произведена вследствие гнойного эндометри­та. Причиной развития послеоперационного перитонита явились: перфорация купола слепой кишки у 1 больной, инфицированная гематома брюшной полости у 2 женщин, несостоятельность швов матки у 1 больной. У одной больной после криминального аборта развился гнойный панметрит. Ей была выполнена экстир­пация матки и необоснованная аппендэктомия по поводу «вторичного аппенди­цита». У второй больной при беременности 26 нед. произошел выкидыш, ослож­нившийся профузным маточным кровотечением. Была выполнена экстирпация матки. Послеоперационный период осложнился острой спаечной тонкокишеч­ной непроходимостью, что способствовало развитию распространенного после­операционного перитонита. В другом случае при экстирпации матки по поводу лейомиомы была повреждена сигмовидная кишка, что не диагностировано при первой операции и послужило причиной развития калового перитонита. Нако­нец, в последнем случае при гнойном сальпингоофорите сформировался абсцесс дугласова пространства, при вскрытии которого на фоне выраженного спаечного процесса была произведена резекция тонкой кишки, осложнившаяся несостоя­тельностью швов энтероэнтероанастомоза.

Острая кишечная непроходимость в послеоперационном периоде осложни­лась распространенным перитонитом у 7 (8,9%) больных. У 6 больных наблюда­лась острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Причиной развития по­слеоперационного перитонита явилось: инфицирование брюшной полости у 2 больных, несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза у 2, перфорация тонкой кишки у 1 и рецидив острой спаечной непроходимости с последующей перфорацией тонкой кишки у 1 больного. Заворот сигмовидной кишки выявлен у 1 больного. Ему была выполнена операция Гартмана, осложнившаяся некрозом колостомы и распространенным гнойным перитонитом.

В плановом порядке по поводу злокачественных заболеваний толстой кишки было оперировано 3 (3,8%) больных. Им были выполнены правосторонняя геми-колэктомия, левосторонняя гемиколэктомия и передняя резекция прямой киш­ки. Причиной развития послеоперационного перитонита явилась острая спаеч­ная тонкокишечная непроходимость у 1 больного, инфицирование брюшной полости при первичной операции у 2 больных.

Среди прочих заболеваний органов брюшной полости, осложнившихся рас­пространенным перитонитом, было 5 (6,3%) случаев. Острый мезентериальный тромбоз с некрозом нисходящего отдела толстой кишки и сигмовидной кишки по­сле аортокоронарного шунтирования был в 1 случае, выполнена левосторонняя ге­миколэктомия. Острое флегмонозное воспаление дивертикула Меккеля наблюда­лось у 1 больного, ему была выполнена резекция дивертикула. Одному больному была произведена операция для закрытия функционирующего тонкокишечного свища. Один больной был оперирован по поводу диафрагмальной грыжи, ему была произведена торакотомия, пластика диафрагмы. Однако в послеоперационном пе­риоде развились несостоятельность швов диафрагмы и ущемление петли тонкой кишки с ее некрозом. Наконец, 1 больной был оперирован по поводу рихтеровско-го ущемления тонкой кишки в грыжевых воротах после лапароскопии, послеопе­рационный период осложнился острой спаечной непроходимостью и перфорацией слепой  кишки.   Причиной  развития  послеоперационного распространенного перитонита явились: инфицирование брюшной полости — у 2, острая спаечная не­проходимость — у 2 больных, причина не установлена у 1 больного.