До перевода из лечебно-профилактических учреждений Московской области в МОНИКИ 50 (63,3%) больным было произведено 109 оперативных вмешательств (2,1±0,4 операции на больного), что соответствует основной группе больных, леченных с использованием этапных лаважей брюшной полости. Один раз оперировано 7 больных, два раза - 34, три раза - 7, четыре раза - 1, пять раз -1 больной. Общее число операций, выполненных в больницах Московской области и в МОНИКИ, в среднем на одного больного составило 3,8. Это количество соответствует общему числу операций 4,2 на одного больного, выполненных в группе больных, в комплексном лечении которых использовались этапные ла-важи брюшной полости. Средняя длительность от первичной операции до рела-паротомии по поводу послеоперационного перитонита составила 5,9 сут, при этом 66,6% больных были оперированы спустя 4 сут после первой операции. Поздняя диагностика послеоперационных осложнений усугубляла тяжесть состояния больных и способствовала развитию СПОН. Причины прогрессирования перитонита приведены в табл. 4.3.
Таблица 4.3
Причины прогрессирующего течения перитонита
|
Причина прогрессирования перитонита |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Прогрессирование перитонита без видимой причины |
14 |
17,7 |
|
Инфицирование брюшной полости |
11 |
13,9 |
|
Острая спаечная непроходимость |
8 |
10,1 |
|
Неадекватная санация |
5 |
6,3 |
|
Неадекватное дренирование |
3 |
3,8 |
|
Несостоятельность швов холедоходуоденоанастомоза |
1 |
1,3 |
|
Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки |
3 |
3,8 |
|
Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза |
4 |
5,0 |
|
Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки |
2 |
2,5 |
|
Желчеистечение в брюшную полость |
4 |
5,0 |
|
Несостоятельность швов тонкой кишки |
б |
7,6 |
|
Перфорация тонкой кишки |
3 |
3,8 |
|
Недиагностированное при лапаротомии ранение полого органа |
1 |
1,3 |
|
Несостоятельность швов толстой кишки |
1 |
1,3 |
|
Перфорация толстой кишки |
4 |
5,0 |
|
Некроз толстой кишки |
1 |
1,3 |
|
Внутрибрюшное кровотечение |
5 |
5,0 |
Обращает на себя внимание, что у 41,7% больных отмечено прогрессирование перитонита без установленной причины, а также вследствие инфицирования брюшной полости, неадекватного дренирования и неадекватной санации брюшной полости. Вышеперечисленные причины могли быть устранены при адекватной хирургической тактике.
Приведенный клинический анализ свидетельствует, что характер заболеваний, осложненных перитонитом, возникшие осложнения и их причины во многом совпадают в основной группе и в первой группе сравнения.
МИП в первой группе сравнения составил 24,6 балла и колебался от 12 до 39 баллов, что соответствует среднему МИП 25,9 балла в основной группе больных, у которых в комплексном лечении перитонита применяли этапные лаважи брюшной полости. Больных с МИП до 20 баллов было 15 (18,9%), от 20 до 30 баллов - 46 (58,3%), более 30 баллов — 18 (22,8%), т.е. у 4/5 больных МИП превышал 20 баллов.
Оценка тяжести состояния по APACHE II в среднем составила 16,8 балла и колебалась от 6 до 31 балла, что характеризует тяжесть состояния больных и соответствует 17,3 балла в основной группе. У 57 (72,1%) больных анализируемой группы сравнения выявлен СПОН.
Сочетанное поражение нескольких органов и систем в значительной мере увеличивало тяжесть состояния больных.
В связи с клинической картиной прогрессирующего послеоперационного распространенного перитонита оперированы все больные. Характер оперативных вмешательств, выполненных по поводу послеоперационного перитонита в этой группе больных, принципиально не отличался от таковых в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости. Оперативное вмешательство начиналось с широкой лапаротомии, обеспечивающей свободный доступ ко всем отделам брюшной полости. После вскрытия брюшной полости удаляли экссудат, постепенно санировали брюшную полость, отмывая ее растворами антисептиков. По возможности удаляли все фибринозные наложения, гной, некротические ткани и патологические примеси.