Перед проведением манипуляций в брюшной полости производили блокаду брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина. При необходимости устра­няли причину прогрессирования перитонита или развивающиеся хирургические осложнения. Интестинальную интубацию проводили по тем же показаниям, что и в группе больных, в комплексном лечении которых применяли этапные лаважи брюшной полости. Дренирование брюшной полости осуществляли по таким же принципам. После проведения завершающей санации брюшной полости раство­ром антисептика производили ушивание брюшной полости, накладывая узловые капроновые швы на апоневроз. Брюшину отдельными швами не ушивали, капро­новые нити проводили у края брюшины таким образом, чтобы при затягивании швов края брюшины слева и справа сопоставлялись. Кишечные петли по воз­можности укрывали распластанным большим сальником. Подкожную жировую клетчатку не ушивали, а дренировали сквозным перфорированным дренажом диаметром 5—6 мм для проточного промывания.

Характер экссудата, обнаруженного при релапаротомии по поводу послеопе­рационного распространенного перитонита, представлен в табл. 4.5.

Таким образом, в 76% случаев релапаротомии «по требованию» применяли при макроскопических признаках гнойного перитонита, что на 10,1% меньше, чем в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости, преимущественно за счет группы больных с гнойно-фибринозным перитонитом. Соответственно этому количество больных с низкой бактериальной контамина­цией брюшной полости составило 24,0%. В основной группе больных это число было несколько ниже и составило только 11,4%.

Таблица 4.5

Характер экссудата в брюшной полости

Характер экссудата

Количество больных

абс.

%

Гнойный

27

34,2

Гнойно-фибринозный

18

22,8

Серозно-гнойный

8

10,1

Серозно-фибринозный

7

8,9

Серозный

2

2,5

Серозно-геморрагический

5

6,3

Геморрагический

1

1,3

Желчный

4

5,0

Каловый

4

5,0

При сравнении сроков повторных релапаротомий по поводу продолжающе­гося перитонита или развития различных осложнений со стороны брюшной по­лости в анализируемой группе больных и в основной группе оказывается, что больные группы сравнения были оперированы в более поздние сроки по сравне­нию с группой больных с этапными лаважами брюшной полости. Средняя длительность периода между релапаротомией по поводу перитонита и повторной релапаротомией «по требованию» составила 5,3 сут и колеблется от 1 до 17 сут. 68 4% повторных операций при распространенном послеоперационном перито­ните производили в сроки более 3 сут. Позднее оперативное вмешательство усу­губляло тяжесть состояния больных, что объясняет высокую летальность в этой группе больных. Как было указано выше, при этапных лаважах брюшной полости этот срок составил 36,1+12,4 ч.

Динамика тяжести состояния по APACHE II при релапаротомии «по требованию» и этапных лаважах брюшной полости

Динамика тяжести состояния по APACHE II при релапаротомии «по требованию» и этапных лаважах брюшной полости.

Показания к повторным оперативным вмешательствам устанавливали по со­вокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. Вместе с тем, как правило, удавалось выделить ведущие симптомы, определяющие показания к операции (табл. 4.6).

Таким образом, у 75,5% больных показаниями к повторному оперативному вмешательству после ранее перенесенной релапаротомий по поводу распростра­ненного перитонита явились прогрессирование перитонита, развитие и прогрес-сирование полиорганной недостаточности, сохраняющаяся интоксикация, эвен-трация. Следовательно, прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, вероятнее всего, было обусловлено неадекватной хирургической такти­кой, а именно невозможностью устранить воспалительный процесс за одно опе­ративное вмешательство. Перфорация и развитие несостоятельности швов полых органов, по-видимому, также связаны с прогрессирующим воспалением в брюш­ной полости.

На рис. 4.1 видно, что, в отличие от основной фуппы больных, тяжесть состояния больных в анализируемой группе по шкале APACHE II не снижается, что подтвержда­ет неадекватность хирургической тактики в анализируемой группе сравнения.

Приведем клинический пример. Больной Ч., 40 лет, госпитализирован 06.10.91 в одну из районных больниц Московской области, через 3 сут от начала заболевания поступил в МОНИКИ с клинической картиной острого распространенного перито­нита. Больной экстренно оперирован. Произведена срединная лапаротомия, выявле­ны   острый   гангренозно-перфоративный   аппендицит,   распространенный   гной­но-фибринозный перитонит, формирующиеся множественные абсцессы брюшной полости. Выполнены аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, на-зоинтестинальная интубация. На 5-е сутки был удален интестинальный зонд. Состоя­ние больного начало прогрессивно ухудшаться, появились стойкий парез кишечника, интоксикация. На 7-е сутки (13.10.91) произведена релапаротомия, в брюшной полос­ти практически во всех отделах гнойный выпот. В дистальном отделе тонкой кишки выявлено перфоративное отверстие, которое выведено на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тя­желым, появились признаки полиорганной недостаточности, и 15.10.91 для специали­зированного лечения больной переведен в реанимационное отделение МОНИКИ. При поступлении состояние тяжелое, диагностирована полиорганная недостаточ­ность: токсическая энцефалопатия (по шкале комы Глазго - 11 баллов), ОРДС (рент­генологические признаки, токсическая миокардиопатия УОС - 46,75 мл/мин, токси­ческая гепатопатия - билирубин 19/52 мкмоль/л, АЛТ - 112 ЕД, ACT - 53 ЕД, син­дром ДВС (И-Ш фаза). Больному проведено два сеанса гемофильтрации (16.10 и 18.10). Состояние больного улучшилось. APACHE II - 16 баллов, однако сохраня­лись парез кишечника, интоксикация, произошла миграция илеостомы в брюшную полость. 18.10.91 произведена релапаротомия, в брюшной полости гнойный выпот, фибрина мало. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, отечная. Стенки тон­кой кишки утолщены, гиперемированы, инфильтрированы, перистальтика ослаблена. Брюшная полость санирована, дополнительно укреплена илеостома. С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации 23.10.91 проведен сеанс бифильтрацион-ного каскадного обменного плазмафереза. Постепенно состояние больного улучши­лось. 04.12.91 больной выписан на амбулаторное лечение.