Перед проведением манипуляций в брюшной полости производили блокаду брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина. При необходимости устраняли причину прогрессирования перитонита или развивающиеся хирургические осложнения. Интестинальную интубацию проводили по тем же показаниям, что и в группе больных, в комплексном лечении которых применяли этапные лаважи брюшной полости. Дренирование брюшной полости осуществляли по таким же принципам. После проведения завершающей санации брюшной полости раствором антисептика производили ушивание брюшной полости, накладывая узловые капроновые швы на апоневроз. Брюшину отдельными швами не ушивали, капроновые нити проводили у края брюшины таким образом, чтобы при затягивании швов края брюшины слева и справа сопоставлялись. Кишечные петли по возможности укрывали распластанным большим сальником. Подкожную жировую клетчатку не ушивали, а дренировали сквозным перфорированным дренажом диаметром 5—6 мм для проточного промывания.
Характер экссудата, обнаруженного при релапаротомии по поводу послеоперационного распространенного перитонита, представлен в табл. 4.5.
Таким образом, в 76% случаев релапаротомии «по требованию» применяли при макроскопических признаках гнойного перитонита, что на 10,1% меньше, чем в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости, преимущественно за счет группы больных с гнойно-фибринозным перитонитом. Соответственно этому количество больных с низкой бактериальной контаминацией брюшной полости составило 24,0%. В основной группе больных это число было несколько ниже и составило только 11,4%.
Таблица 4.5
Характер экссудата в брюшной полости
|
Характер экссудата |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Гнойный |
27 |
34,2 |
|
Гнойно-фибринозный |
18 |
22,8 |
|
Серозно-гнойный |
8 |
10,1 |
|
Серозно-фибринозный |
7 |
8,9 |
|
Серозный |
2 |
2,5 |
|
Серозно-геморрагический |
5 |
6,3 |
|
Геморрагический |
1 |
1,3 |
|
Желчный |
4 |
5,0 |
|
Каловый |
4 |
5,0 |
При сравнении сроков повторных релапаротомий по поводу продолжающегося перитонита или развития различных осложнений со стороны брюшной полости в анализируемой группе больных и в основной группе оказывается, что больные группы сравнения были оперированы в более поздние сроки по сравнению с группой больных с этапными лаважами брюшной полости. Средняя длительность периода между релапаротомией по поводу перитонита и повторной релапаротомией «по требованию» составила 5,3 сут и колеблется от 1 до 17 сут. 68 4% повторных операций при распространенном послеоперационном перитоните производили в сроки более 3 сут. Позднее оперативное вмешательство усугубляло тяжесть состояния больных, что объясняет высокую летальность в этой группе больных. Как было указано выше, при этапных лаважах брюшной полости этот срок составил 36,1+12,4 ч.
Динамика тяжести состояния по APACHE II при релапаротомии «по требованию» и этапных лаважах брюшной полости.
Показания к повторным оперативным вмешательствам устанавливали по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. Вместе с тем, как правило, удавалось выделить ведущие симптомы, определяющие показания к операции (табл. 4.6).
Таким образом, у 75,5% больных показаниями к повторному оперативному вмешательству после ранее перенесенной релапаротомий по поводу распространенного перитонита явились прогрессирование перитонита, развитие и прогрес-сирование полиорганной недостаточности, сохраняющаяся интоксикация, эвен-трация. Следовательно, прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, вероятнее всего, было обусловлено неадекватной хирургической тактикой, а именно невозможностью устранить воспалительный процесс за одно оперативное вмешательство. Перфорация и развитие несостоятельности швов полых органов, по-видимому, также связаны с прогрессирующим воспалением в брюшной полости.
На рис. 4.1 видно, что, в отличие от основной фуппы больных, тяжесть состояния больных в анализируемой группе по шкале APACHE II не снижается, что подтверждает неадекватность хирургической тактики в анализируемой группе сравнения.
Приведем клинический пример. Больной Ч., 40 лет, госпитализирован 06.10.91 в одну из районных больниц Московской области, через 3 сут от начала заболевания поступил в МОНИКИ с клинической картиной острого распространенного перитонита. Больной экстренно оперирован. Произведена срединная лапаротомия, выявлены острый гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный гнойно-фибринозный перитонит, формирующиеся множественные абсцессы брюшной полости. Выполнены аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, на-зоинтестинальная интубация. На 5-е сутки был удален интестинальный зонд. Состояние больного начало прогрессивно ухудшаться, появились стойкий парез кишечника, интоксикация. На 7-е сутки (13.10.91) произведена релапаротомия, в брюшной полости практически во всех отделах гнойный выпот. В дистальном отделе тонкой кишки выявлено перфоративное отверстие, которое выведено на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым, появились признаки полиорганной недостаточности, и 15.10.91 для специализированного лечения больной переведен в реанимационное отделение МОНИКИ. При поступлении состояние тяжелое, диагностирована полиорганная недостаточность: токсическая энцефалопатия (по шкале комы Глазго - 11 баллов), ОРДС (рентгенологические признаки, токсическая миокардиопатия УОС - 46,75 мл/мин, токсическая гепатопатия - билирубин 19/52 мкмоль/л, АЛТ - 112 ЕД, ACT - 53 ЕД, синдром ДВС (И-Ш фаза). Больному проведено два сеанса гемофильтрации (16.10 и 18.10). Состояние больного улучшилось. APACHE II - 16 баллов, однако сохранялись парез кишечника, интоксикация, произошла миграция илеостомы в брюшную полость. 18.10.91 произведена релапаротомия, в брюшной полости гнойный выпот, фибрина мало. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, отечная. Стенки тонкой кишки утолщены, гиперемированы, инфильтрированы, перистальтика ослаблена. Брюшная полость санирована, дополнительно укреплена илеостома. С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации 23.10.91 проведен сеанс бифильтрацион-ного каскадного обменного плазмафереза. Постепенно состояние больного улучшилось. 04.12.91 больной выписан на амбулаторное лечение.