Невозможность купирования воспалительного процесса в брюшной полости за одну операцию при распространенном гнойном послеоперационном перитоните доказана нами при анализе результатов секционных исследований.
Приведем клинический пример. Больная 3., 47 лет, в плановом порядке 21.06.84 оперирована по поводу аденокарциномы селезеночного изгиба толстой кишки, выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением толстокишечного анастомоза. На 14-е сутки (05.07.84) после операции произведена релапаротомия, выявлена несостоятельность швов анастомоза. Выполнена операция типа Гартмана с выведением транс-верзостомы. Через 4 сут в связи с признаками перитонита произведена повторная релапаротомия. В брюшной полости умеренное количество серозно-гнойного выпота во всех отделах брюшной полости, фибринозные наложения. Произведена санация брюшной полости, малый таз дренирован через кольпотомическое отверстие, установлены дренажи в боковые каналы, в левое поддиафрагмальное пространство, в под-печеночную область. Назоинтестинальная интубация не производилась.
Состояние больной не улучшалось, сохранялись признаки интоксикации, парез кишечника. Через 4 сут (13.07.84) больная повторно оперирована, при релапаротомии выявлены большое количество фибрина, гнойного выпота, частичная несостоятельность трансверзостомы. Брюшная полость санирована, ретрансверзостомия. 20.07.84 при нарастающих явлениях сердечно-легочной недостаточности наступила смерть больной. По результатам секции: в брюшной полости обнаружены гнойный выпот, межпетлевые абсцессы, деструкция левого купола диафрагмы с левосторонним плевритом.
Таким образом, смерть больной произошла от гнойного перитонита, гнойной интоксикации и нарастающей сердечно-легочной недостаточности, что подтверждает неадекватность хирургической тактики в анализируемой группе больных.
Причины смерти по данным патолого-анатомических вскрытий приведены в табл. 4.7.
|
Причины летальных исходов |
|
Таблица 4.7 |
|
' |
Количество больных, |
|
|
Причина летального исхода |
абс. |
% |
|
Перитонит |
19 |
43,2 |
|
Синдром полиорганной недостаточности |
11 |
25,0 |
|
Сочетание несостоятельности швов или перфорации полого органа с перитонитом и СПОН |
5 |
11,4 |
|
Сепсис |
4 |
9,2 |
|
ПОН и двусторонняя деструктивная пневмония |
2 |
4,6 |
|
Инфекционно-токсический шок |
1 |
2,3 |
|
Инфаркт миокарда |
1 2,3 |
|
Летальность составила 55,7%, из 79 больных умерли 44. Из табл. 4.7 видно, что 43,2% больных умерли от перитонита, 25% - от полиорганной недостаточности вследствие тяжелой длительной интоксикации, 11,5% — от сепсиса и инфек-ционно-токсического шока. Для сравнения приведем причины смерти больных, которым применяли метод этапных лаважей брюшной полости (табл. 4.8).
Очевидно, что структура причин летальных исходов в основной группе больных существенно отличается от группы сравнения, а именно: при меньшей общей летальности большинство больных при этапных лаважах брюшной полости умерли не от прогрессирующего перитонита, а от имеющейся тяжелой полиорганной недостаточности. Прогрессирование послеоперационного перитонита связано не с усилением гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, а с развивающимися хирургическими осложнениями.
Из 44 умерших больных при релапаротомии по «требованию» 40 (90,9%) пациентов имели гнойно-фибринозный, гнойный и каловый характер распространенного послеоперационного перитонита. Следовательно, используемая хирургическая тактика не позволяла адекватно устранить воспалительный процесс в брюшной полости. Только при низкой контаминации брюшной полости такая хирургическая тактика была эффективна, так при серозно-фибринозном, серозно-геморрагическом перитоните 3 (6,8%) больных умерли от полиорганной недостаточности и 1 (2,3%) больной от острого инфаркта миокарда. Распределение выживших и умерших больных в соответствии с МИП показало, что наибольшая летальность наблюдалась при тяжелых формах перитонита, поэтому у умерших больных МИП был высоким и в среднем составил 26,5+5,0 балла.
При рассмотрении соотношения выживших и умерших больных при релапаротомии «по требованию» в зависимости от тяжести перитонита в соответствии с МИП получены следующие данные: в 1-й подгруппе (МИП не более 20 баллов) летальность составила 25%, во 2-й подгруппе (от 20 до 30 баллов) — 56,3%, в 3-й подгруппе (более 30 баллов) - 86,7% (рис. 4.2, слева).
Летальность в зависимости от тяжести перитонита по МИП
Наименьшая летальность больных с распространенным послеоперационным перитонитом наблюдается в подгруппе больных, в комплексном лечении которых использовались релапаротомии «по требованию» при МИП до 20 баллов. Вместе с тем это были преимущественно больные с МИП не более 16 баллов. Однако в соответствующей подгруппе больных, прошедших лечение этапными лаважами брюшной полости, летальность оказалась меньше и составила 20%.
При сопоставлении летальности (см. рис. 4.2) в группе сравнения (релапаро-томия «по требованию») и основной группе (этапные лаважи) видно, что наилучшие результаты получены в основной группе, причем как при тяжести перитонита до 20 баллов, так и при 20-30 и более баллах по МИП.
Количество осложнений в этой группе больных превышает количество осложнений в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости, — 8%. Увеличение числа осложнений наблюдается за счет большего количества абсцессов брюшной полости и эвентраций. Количество гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны составило 10,1%.
Таким образом, при лечении больных с распространенным послеоперационным перитонитом с использованием хирургической тактики релапаротомии «по требованию» наблюдается наибольшая летальность, преимущественно за счет некупированного гнойного воспалительного процесса в брюшной полости и ка£ осложнения последнего — СПОН.