Высокая летальность при распространенном перитоните побуждает хирургов к поиску новых хирургических методов лечения этой тяжелой категории больных. Кроме сторонников активной хирургической тактики, существуют и ее противники, придерживающиеся сдержанного подхода к активному хирургическому лечению перитонита. Так, например, М.Е. Herrera Gutierrez и соавт. [108] при диффузном перитоните придерживаются «консервативной» хирургической тактики. По их мнению, основой лечения диффузного перитонита является интенсивный интраоперационный лаваж. Авторы добились снижения летальности до 14%. Однако подобные исследования, посвященные лечению послеоперационного распространенного перитонита, весьма малочисленны.
В этой связи мы провели ретроспективные исследования у 152 больных с распространенным послеоперационным перитонитом, в комплексном лечении которых с целью устранения причины перитонита и санации брюшной полости была проведена только одна релапаротомия. Эти больные составили вторую группу сравнения при сопоставлении с результатами применения этапных лаважей брюшной полости.
Средний возраст больных был 42,9 года и колебался от 15 до 76 лет. Преобладали лица молодого и зрелого возраста. Больные моложе 50 лет составили 63,8%. Мужчин было несколько больше женщин (57,2 и 42,8% соответственно). Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 4.10. Средняя длительность пребывания больного на койке составила 24,7 сут. Из лечебных учреждений Московской области в отделение абдоминальной хирургии для специализированного лечения было переведено 95 (62,5%) больных. В МОНИКИ было первично оперировано 57 (37,5%) больных. По экстренным показаниям было оперировано 97 (63,8%) больных, в плановом порядке - 55 (36,2%) больных.
Структура заболеваний, осложненных распространенным послеоперационным перитонитом, приведена в табл. 4.11.
С острым агшендицитом было 35 (23,0%) больных, из них у 2 был острый катаральный атендицит, у 9 - острый флегмонозный аппендицит, у 21 - острый гангренозный и гангренозно-перфоративный агшендицит. У 3 больных аппендэктомия была произведена при периаппендикулярном инфильтрате с абсцедированием. У 1 больной острый флегмонозный аппендицит развился на фоне беременности 33 нед.
Таблица 4.10 Распределение больных перитонитом по возрасту и полу при одной релапаротомии
|
Возраст, лет |
Мужчины |
Женщины |
Итого |
|
ДО 20 |
6 |
6 |
12 |
|
20-29 |
14 |
13 |
27 |
|
30-39 |
14 |
14 |
28 |
|
40-49 |
20 |
10 |
30 |
|
50-59 |
19 |
5 |
24 |
|
60-69 |
11 |
15 |
26 |
|
70-79 |
3 |
2 |
5 |
|
Всего |
87 |
65 |
шшь шмшт |
На этапе первой операции при аппендэктомии признаков перитонита не было у 11 (31,4%) больных, местный перитонит был у 16 (45,7%) больных, распространенный перитонит — у 8 (28,9%) больных.
При анализе историй болезни нами установлены следующие причины развития распространенного послеоперационного перитонита: неадекватная санация брюшной полости у 4 больных, инфицированная внутрибрюшная гематома у 4, прогрессирование перитонита без установленной причины у 7, прогрессирование воспаления с развитием острой спаечной кишечной непроходимости у 13, неадекватное дренирование брюшной полости у 5, перфорация терминального отдела подвздошной кишки у 1, некроз тонкой кишки у 1 больного. Очевидно, что наиболее частой причиной прогрессирования перитонита является развитие острой спаечной тонкокишечной непроходимости на фоне продолжающегося воспаления и после хирургических манипуляций в илеоцекальной области.