Таким образом, у 58 (38,2%) больных причинами развития послеоперацион­ного перитонита явились прогрессирование воспаления, инфицирование брюш­ной полости, неадекватная санация и дренирование брюшной полости. Эти при­чины могли быть устранены при адекватной хирургической тактике. У 31 (20,3%) больного причиной развития послеоперационного распространенного перитони­та явилась несостоятельность швов и анастомозов тонкой кишки, у 12 (7,9%) больных — перфорация и некроз полых органов брюшной полости.

Тяжесть перитонита в соответствии с МИП составила 20,0±4,8 балла, что ниже, чем в группе больных при этапных лаважах брюшной полости - 25,9±4,6 балла и в группе больных при релапаротомии «по требованию» — 24,6±4,9 балла. МИП в группе больных при единственной релапаротомии колебался от 10 до 37 баллов.

Больных с МИП до 20 баллов было 73 (48,0%), от 20 до 30 баллов - 70 (46,0%), больше 30 баллов - 9 (6,0%).

Оценка тяжести состояния по APACHE II в среднем составила 10,3±2,5 балла и колебалась от 3 до 15 баллов.

40,8%) больных анализируемой группы выявлен СПОН. Структура син­дрома представлена в табл. 4.13.

Таблица 4.12

Причины развития перитонита

Причина развития перитонита

Количествобольных

абс.

%

Прогрессирование перитонита

32

21,0

Желчеистечение

31

20.4

Острая спаечная непроходимость

19

12,5

Инфицирование брюшной полости

11

7,2

Неадекватное дренирование

9

5,9

Неадекватная санация

6

3,9

Несостоятельность швов желудка

2

1,3

Несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза

1

0,7

Несостоятельность гастроэнтероанастомоза

1

0,7

Некроз культи желудка

1

0,7

Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки

7

4,5

Несостоятельность швов холедоходуоденоанастомоза

2

1,3

Перфорация тонкой кишки

9

5,9

Несостоятельность швов тонкой кишки

8

5,3

Некроз тонкой кишки

1

0,7

Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза

5

3,3

Несостоятельность швов толстой кишки

1

0,7

Некроз толстой кишки

1

0,7

Несостоятельность швов матки

4

2,6

Ятрогенная травма мочеточника

1

0,7

Всего

152

100

В связи с клинической картиной прогрессирующего послеоперационного распространенного перитонита были оперированы все больные. Характер опера­тивного вмешательства, выполненного по поводу послеоперационного перито­нита в этой группе больных, принципиально не отличался от первой релапарото-мии, выполненной в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости и релапаротомии «по требованию».

При выполнении релапаротомии паралитическая кишечная непроходимость установлена у 121 (79,6%) больного, у всех выполнена интестинальная интубация. Вместе с тем, как и в группах больных при этапных лаважах и релапаротомии «по требованию», у всех больных выявлялась паралитическая кишечная непроходи­мость.

Характер экссудата, выявленный при релапаротомии, представлен в табл. 4.14.

Как видно из данной таблицы, доля перитонитов с высокой степенью конта-минашш составляет 56,6%, соответственно доля больных с послеоперационным

Структура СПОН

Компоненты СПОН

Количество больных

абс.

%

Токсическая энцефалопатия из них: прекома кома

62 9 6

100 14,5 9,7

Токсическая нефропатия из них: 1 ст.

Нет.

Ill ст.

62 27 21 14

100 43,5 33,8 22,5

Токсическая гепатопатия

18

29,0

Острый респираторный дистресс-синдром

23

37,1

Токсическая миокардиопатия

16

25,8

Стрессовые эрозии и язвы

9

14,5

11-111 фазы синдрома ДВС

7               11,3

перитонитом с низкой бактериальной контаминацией составила 43,4%, причем больных с гнойно-фибринозным послеоперационным распространенным пери­тонитом в этой группе было 10,5%, а доля подобных больных в группе релапаро-томии «по требованию» составила 22,8%, в группе больных при этапных лаважах брюшной полости — 41,4%. Следовательно, тяжесть перитонита в группе боль­ных, леченных единственной релапаротомиеи, значительно ниже, чем в других группах больных, что соответствует более редкому развитию полиорганной недостаточности.

Таблица 4.14

Характер экссудата в брюшной полости

Характерэкссудата

Количествобольных.

абс.

%

Гнойный

44

28,9

Желчный

26

17,1

Серозно-гнойный

22

14,5

Серозно-фибринозный

21

13,8

Гнойно-фибринозный

16

10,5

Серозный

11

7,2

Серозно-геморрагический

5

3,3

Геморрагический

3

2

Каловый                                                                           

3

2

Приведем клинический пример. Больная О., 42 лет, в одной из ЦРБ Московской об­ласти в плановом порядке была оперирована по поводу хронического калькулезного хо­лецистита. 22.04.99 была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Операция протекала с техническими сложностями в связи с наличием подострого инфильтратив-но-воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря. На 3-й сутки после операции у больной появились признаки желтухи. После консультации, проведенной абдоминальным хирургом МОНИКИ, больная 27.04.99 переведена в отделение абдоми­нальной хирургии для специализированного лечения. После комплексного обследова­ния установлен диагноз ятрогенной травмы внепеченочных желчных путей, механиче­ской желтухи. Признаков перитонита не выявлено. 29.04.99 была произведена рекон­структивная   операция:   релапаротомия,   наложение   гепатикоеюноанастомоза   на отключенной по Ру петле с транспеченочным дренированием. Выпота в брюшной по­лости не было. В послеоперационном периоде у больной появились признаки интокси­кации, температура до 38,2 "С, тахикардия до 112 ударов в минуту, число дыханий 24 в минуту, симптомы раздражения брюшины, сохранялся умеренно выраженный па­рез кишечника, по дренажу из брюшной полости выделялось до 200 мл желчи. При УЗИ органов брюшной полости выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Ус­тановлен диагноз послеоперационного перитонита. Тяжесть состояния 6 баллов по APACHE II. Признаков полиорганной недостаточности не выявлено. Больная на 3-й сутки (02.05.99) была экстренно оперирована. На операции выявлен разлитой желчный перитонит. МИП равен 15 баллов. В брюшной полости во всех отделах, преимущест­венно справа, до 700 мл желчного выпота. Умеренно выраженный парез кишечника, диаметр тонкой кишки не превышал 3 см, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины. Источником желчеистечения явилась частичная несостоятельность гепати­коеюноанастомоза. Наложены дополнительные швы на анастомоз. Брюшная полость санирована раствором диоксидина, дополнительно дренирована. В посевах из брюш­ной полости получен стрептококк 5ТО5 КОЕ/г.  Послеоперационное течение без осложнений. Постепенное выздоровление, выписана на 32-е сутки.