Таким образом, у 58 (38,2%) больных причинами развития послеоперационного перитонита явились прогрессирование воспаления, инфицирование брюшной полости, неадекватная санация и дренирование брюшной полости. Эти причины могли быть устранены при адекватной хирургической тактике. У 31 (20,3%) больного причиной развития послеоперационного распространенного перитонита явилась несостоятельность швов и анастомозов тонкой кишки, у 12 (7,9%) больных — перфорация и некроз полых органов брюшной полости.
Тяжесть перитонита в соответствии с МИП составила 20,0±4,8 балла, что ниже, чем в группе больных при этапных лаважах брюшной полости - 25,9±4,6 балла и в группе больных при релапаротомии «по требованию» — 24,6±4,9 балла. МИП в группе больных при единственной релапаротомии колебался от 10 до 37 баллов.
Больных с МИП до 20 баллов было 73 (48,0%), от 20 до 30 баллов - 70 (46,0%), больше 30 баллов - 9 (6,0%).
Оценка тяжести состояния по APACHE II в среднем составила 10,3±2,5 балла и колебалась от 3 до 15 баллов.
40,8%) больных анализируемой группы выявлен СПОН. Структура синдрома представлена в табл. 4.13.
Таблица 4.12
Причины развития перитонита
|
Причина развития перитонита |
Количествобольных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Прогрессирование перитонита |
32 |
21,0 |
|
Желчеистечение |
31 |
20.4 |
|
Острая спаечная непроходимость |
19 |
12,5 |
|
Инфицирование брюшной полости |
11 |
7,2 |
|
Неадекватное дренирование |
9 |
5,9 |
|
Неадекватная санация |
6 |
3,9 |
|
Несостоятельность швов желудка |
2 |
1,3 |
|
Несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза |
1 |
0,7 |
|
Несостоятельность гастроэнтероанастомоза |
1 |
0,7 |
|
Некроз культи желудка |
1 |
0,7 |
|
Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки |
7 |
4,5 |
|
Несостоятельность швов холедоходуоденоанастомоза |
2 |
1,3 |
|
Перфорация тонкой кишки |
9 |
5,9 |
|
Несостоятельность швов тонкой кишки |
8 |
5,3 |
|
Некроз тонкой кишки |
1 |
0,7 |
|
Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза |
5 |
3,3 |
|
Несостоятельность швов толстой кишки |
1 |
0,7 |
|
Некроз толстой кишки |
1 |
0,7 |
|
Несостоятельность швов матки |
4 |
2,6 |
|
Ятрогенная травма мочеточника |
1 |
0,7 |
|
Всего |
152 |
100 |
В связи с клинической картиной прогрессирующего послеоперационного распространенного перитонита были оперированы все больные. Характер оперативного вмешательства, выполненного по поводу послеоперационного перитонита в этой группе больных, принципиально не отличался от первой релапарото-мии, выполненной в группе больных, которым применяли этапные лаважи брюшной полости и релапаротомии «по требованию».
При выполнении релапаротомии паралитическая кишечная непроходимость установлена у 121 (79,6%) больного, у всех выполнена интестинальная интубация. Вместе с тем, как и в группах больных при этапных лаважах и релапаротомии «по требованию», у всех больных выявлялась паралитическая кишечная непроходимость.
Характер экссудата, выявленный при релапаротомии, представлен в табл. 4.14.
Как видно из данной таблицы, доля перитонитов с высокой степенью конта-минашш составляет 56,6%, соответственно доля больных с послеоперационным
Структура СПОН
|
Компоненты СПОН |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Токсическая энцефалопатия из них: прекома кома |
62 9 6 |
100 14,5 9,7 |
|
Токсическая нефропатия из них: 1 ст. Нет. Ill ст. |
62 27 21 14 |
100 43,5 33,8 22,5 |
|
Токсическая гепатопатия |
18 |
29,0 |
|
Острый респираторный дистресс-синдром |
23 |
37,1 |
|
Токсическая миокардиопатия |
16 |
25,8 |
|
Стрессовые эрозии и язвы |
9 |
14,5 |
|
11-111 фазы синдрома ДВС |
7 11,3 |
|
перитонитом с низкой бактериальной контаминацией составила 43,4%, причем больных с гнойно-фибринозным послеоперационным распространенным перитонитом в этой группе было 10,5%, а доля подобных больных в группе релапаро-томии «по требованию» составила 22,8%, в группе больных при этапных лаважах брюшной полости — 41,4%. Следовательно, тяжесть перитонита в группе больных, леченных единственной релапаротомиеи, значительно ниже, чем в других группах больных, что соответствует более редкому развитию полиорганной недостаточности.
Таблица 4.14
Характер экссудата в брюшной полости
|
Характерэкссудата |
Количествобольных. |
|
|
абс. |
% |
|
|
Гнойный |
44 |
28,9 |
|
Желчный |
26 |
17,1 |
|
Серозно-гнойный |
22 |
14,5 |
|
Серозно-фибринозный |
21 |
13,8 |
|
Гнойно-фибринозный |
16 |
10,5 |
|
Серозный |
11 |
7,2 |
|
Серозно-геморрагический |
5 |
3,3 |
|
Геморрагический |
3 |
2 |
|
Каловый |
3 |
2 |
Приведем клинический пример. Больная О., 42 лет, в одной из ЦРБ Московской области в плановом порядке была оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. 22.04.99 была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Операция протекала с техническими сложностями в связи с наличием подострого инфильтратив-но-воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря. На 3-й сутки после операции у больной появились признаки желтухи. После консультации, проведенной абдоминальным хирургом МОНИКИ, больная 27.04.99 переведена в отделение абдоминальной хирургии для специализированного лечения. После комплексного обследования установлен диагноз ятрогенной травмы внепеченочных желчных путей, механической желтухи. Признаков перитонита не выявлено. 29.04.99 была произведена реконструктивная операция: релапаротомия, наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле с транспеченочным дренированием. Выпота в брюшной полости не было. В послеоперационном периоде у больной появились признаки интоксикации, температура до 38,2 "С, тахикардия до 112 ударов в минуту, число дыханий 24 в минуту, симптомы раздражения брюшины, сохранялся умеренно выраженный парез кишечника, по дренажу из брюшной полости выделялось до 200 мл желчи. При УЗИ органов брюшной полости выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Установлен диагноз послеоперационного перитонита. Тяжесть состояния 6 баллов по APACHE II. Признаков полиорганной недостаточности не выявлено. Больная на 3-й сутки (02.05.99) была экстренно оперирована. На операции выявлен разлитой желчный перитонит. МИП равен 15 баллов. В брюшной полости во всех отделах, преимущественно справа, до 700 мл желчного выпота. Умеренно выраженный парез кишечника, диаметр тонкой кишки не превышал 3 см, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины. Источником желчеистечения явилась частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Наложены дополнительные швы на анастомоз. Брюшная полость санирована раствором диоксидина, дополнительно дренирована. В посевах из брюшной полости получен стрептококк 5ТО5 КОЕ/г. Послеоперационное течение без осложнений. Постепенное выздоровление, выписана на 32-е сутки.