При тяжелом послеоперационном перитоните и выраженном воспалитель­ном процессе в брюшной полости одной релапаротомии для купирования гной­ного воспаления в брюшной полости недостаточно.

Приведем клинический пример. Больная К., 21 год, была оперирована из разреза Вол-ковича-Дьяконова по поводу острого флегмонозного агшендицита, местного перито­нита. Острый аппендицит протекал на фоне нормальной беременности со сроком 33-34 нед. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение. Одна­ко 30.10.89 у больной произошли преждевременные роды. Состояние больной прогрес­сивно ухудшалось. На 2-е сутки (01.11.89) для специализированного лечения больная была переведена в реанимационное отделение МОНИКИ. При поступлении диагноз распространенного послеоперационного перитонита, осложненного полиорганной не­достаточностью: токсическая энцефалопатия, токсическая нефропатия, ОРДС, токси­ческая депрессия миокарда. Больная была экстренно оперирована, произведена широ­кая срединная лапаротомия, при которой выявлены разлитой гнойный перитонит, па­ралитическая кишечная непроходимость. Произведены санация брюшной полости 6 л 0,02% раствора хлоргексидина, дренирование полости малого таза, боковых каналов, поддиафрагмальных пространств, назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым. С целью детоксикации и лечения полиорганной недостаточности 02.11.89 проведен сеанс шмофильтрации в объеме 18 л. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечно-легочной недостаточности, и 04.11.89 констатирована смерть. На вскрытии диагноз подтвержден, в брюшной полости брюшина с зеленова­тым оттенком, очаговыми наложениями фибрина, до 200 мл серозно-гнойного выпота. Таким образом, у больной сохранялись явления послеоперационного перитонита, ко­торые усугубляли степень полиорганной недостаточности.

Причины смерти по данным патолого-анатомических вскрытий представле­ны в табл. 4.15.

Таким образом, летальность в этой группе больных составила 28,9%, из 152 больных умерли 44. Обращает на себя внимание, что 23 (52%) больных умерли от некупированного послеоперационного распространенного перитонита, 13 (29,5%) — от инфекционного токсического шока и сепсиса, 13 (29,5%) — от полиорганной не­достаточности при купированном послеоперационном перитоните. Следует отме­тить, что у 36 (82,6%) умерших больных в брюшной полости выявлен экссудат с при­знаками гнойного воспаления, что соответствует высокой степени бактериальной контаминации. У 13 (29,5%) умерших больных в танатогенезе отрицательную роль сыграло развитие пневмонии, что в свою очередь усиливало гнойную интоксика­цию, гипоксию. У умерших больных МИП в среднем составил 24,6±5,4 баллов.

При анализе летальных исходов в подгруппах больных в зависимости от МИП получены следующие данные: 48,0% больных имели МИП менее 20 бал­лов; в подгруппе больных с МИП до 20 баллов летальность составила 8,2%, из 73 человек умерли 6; в подгруппе больных с МИП от 20 до 30 баллов летальность составила 40%, из 70 человек умерли 28; в подгруппе больных с МИП более 30 баллов летальность составила 100%, умерли все 9 больных.

Распределение летальных исходов при распространенном послеоперацион­ном перитоните в группе больных с пассивной хирургической тактикой представ­лено на рис. 4.3.

Причины летальных исходов

 

Таблица 4.15

 

Количество больных,

Причина смерти

. абс.

%

Перитонит и пневмония

9

20,5

Перитонит

9

20,5

Инфекционно-токсический шок

7

15,8

Перитонит и ПОН

5

11,4

Полиорганная недостаточность

4

9,1

Грпгис

3

6,8

ПОН и пневмония                                                                          

3

6,8

Двусторонняя пневмония

2

4,5

Для сравнения эффективности хирургического лечения приведем данные по летальности в группе больных при этапных лаважах брюшной полости (рис. 4.4).

Из представленных рисунков видно, что этапные лаважи брюшной полости в лечении больных распространенным послеоперационным перитонитом значи­тельно эффективнее в сравнении с пассивной хирургической тактикой при тяже­сти перитонита от 20 до 30 баллов и свыше 30 баллов по МИП, при тяжести пери­тонита менее 20 баллов результаты деления этапными лаважами значительно хуже.

Летальность в зависимости от тяжести перитонита по МИП при этапных

Летальность в зависимости от тяжести перитонита по МИП при этапных лаважах