При тяжелом послеоперационном перитоните и выраженном воспалительном процессе в брюшной полости одной релапаротомии для купирования гнойного воспаления в брюшной полости недостаточно.
Приведем клинический пример. Больная К., 21 год, была оперирована из разреза Вол-ковича-Дьяконова по поводу острого флегмонозного агшендицита, местного перитонита. Острый аппендицит протекал на фоне нормальной беременности со сроком 33-34 нед. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение. Однако 30.10.89 у больной произошли преждевременные роды. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. На 2-е сутки (01.11.89) для специализированного лечения больная была переведена в реанимационное отделение МОНИКИ. При поступлении диагноз распространенного послеоперационного перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью: токсическая энцефалопатия, токсическая нефропатия, ОРДС, токсическая депрессия миокарда. Больная была экстренно оперирована, произведена широкая срединная лапаротомия, при которой выявлены разлитой гнойный перитонит, паралитическая кишечная непроходимость. Произведены санация брюшной полости 6 л 0,02% раствора хлоргексидина, дренирование полости малого таза, боковых каналов, поддиафрагмальных пространств, назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым. С целью детоксикации и лечения полиорганной недостаточности 02.11.89 проведен сеанс шмофильтрации в объеме 18 л. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечно-легочной недостаточности, и 04.11.89 констатирована смерть. На вскрытии диагноз подтвержден, в брюшной полости брюшина с зеленоватым оттенком, очаговыми наложениями фибрина, до 200 мл серозно-гнойного выпота. Таким образом, у больной сохранялись явления послеоперационного перитонита, которые усугубляли степень полиорганной недостаточности.
Причины смерти по данным патолого-анатомических вскрытий представлены в табл. 4.15.
Таким образом, летальность в этой группе больных составила 28,9%, из 152 больных умерли 44. Обращает на себя внимание, что 23 (52%) больных умерли от некупированного послеоперационного распространенного перитонита, 13 (29,5%) — от инфекционного токсического шока и сепсиса, 13 (29,5%) — от полиорганной недостаточности при купированном послеоперационном перитоните. Следует отметить, что у 36 (82,6%) умерших больных в брюшной полости выявлен экссудат с признаками гнойного воспаления, что соответствует высокой степени бактериальной контаминации. У 13 (29,5%) умерших больных в танатогенезе отрицательную роль сыграло развитие пневмонии, что в свою очередь усиливало гнойную интоксикацию, гипоксию. У умерших больных МИП в среднем составил 24,6±5,4 баллов.
При анализе летальных исходов в подгруппах больных в зависимости от МИП получены следующие данные: 48,0% больных имели МИП менее 20 баллов; в подгруппе больных с МИП до 20 баллов летальность составила 8,2%, из 73 человек умерли 6; в подгруппе больных с МИП от 20 до 30 баллов летальность составила 40%, из 70 человек умерли 28; в подгруппе больных с МИП более 30 баллов летальность составила 100%, умерли все 9 больных.
Распределение летальных исходов при распространенном послеоперационном перитоните в группе больных с пассивной хирургической тактикой представлено на рис. 4.3.
|
Причины летальных исходов |
|
Таблица 4.15 |
|
|
Количество больных, |
|
|
Причина смерти |
. абс. |
% |
|
Перитонит и пневмония |
9 |
20,5 |
|
Перитонит |
9 |
20,5 |
|
Инфекционно-токсический шок |
7 |
15,8 |
|
Перитонит и ПОН |
5 |
11,4 |
|
Полиорганная недостаточность |
4 |
9,1 |
|
Грпгис |
3 |
6,8 |
|
ПОН и пневмония |
3 |
6,8 |
|
Двусторонняя пневмония |
2 |
4,5 |
Для сравнения эффективности хирургического лечения приведем данные по летальности в группе больных при этапных лаважах брюшной полости (рис. 4.4).
Из представленных рисунков видно, что этапные лаважи брюшной полости в лечении больных распространенным послеоперационным перитонитом значительно эффективнее в сравнении с пассивной хирургической тактикой при тяжести перитонита от 20 до 30 баллов и свыше 30 баллов по МИП, при тяжести перитонита менее 20 баллов результаты деления этапными лаважами значительно хуже.
Летальность в зависимости от тяжести перитонита по МИП при этапных лаважах