Эволюция методов хирургического лечения ограниченных гнойно-воспалительных осложнений распространенного перитонита

Ограниченные гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости (интраабдоминальные абсцессы) представляют собой окруженные пиогенной оболочкой скопления гноя, состоящего из поврежденных клеточных элементов, некротизированных тканей и продуктов их распада, микроорганизмов и вьщеляемых ими токсинов [3, 7, 18]. Абсцессы брюшной полости, по мнению акад. B.C. Савельева [13], могут возникнуть вследствие:

• локализации инфекции вокруг воспаленного органа, если защитные меха­низмы брюшины достаточно сильны;
• вследствие ограниченного скопления экссудата в процессе регресса расп­ространенного перитонита в каком-либо анатомическом отделе брюшной полости (под диафрагмой, под печенью, в боковых каналах, в полости мало­го таза);
• вследствие скопления отделяемого (кровь, желчь, химус) в зоне оператив­ного вмешательства после различных оперативных вмешательств на орга­нах брюшной полости.

После проведенных первичных оперативных вмешательств абсцессы брюш­ной полости формируются в течение 2—3 нед. послеоперационного периода. Осо­бую группу составляют пациенты с так называемыми «резидуальными» абсцесса­ми брюшной полости, которые образуются в среднем у 10—15% больных, опери­рованных по поводу распространенного перитонита [11]. Почти у половины больных с интраабдоминальными абсцессами последние возникают как резуль­тат исход распространенного перитонита при неадекватном его лечении и дре­нировании брюшной полости, а также в результате развития абдоминального сепсиса. В последнем случае чаще формируются внутриорганные гнойники пече­ни и селезенки [10, 12, 24].

Послеоперационные ограниченные гнойно-воспалительные образования брюшной полости чаще всего локализуются в поддиафрагмальных пространствах (18-24%), под печенью (13-16%), в полости малого таза (18-24%), между петля­ми тонкой кишки (13-20%), внутриорганно (15-20%) [2-4, 9, 10, 21]. Множест­венные абсцессы брюшной полости и внутриорганные гнойники значительно ухудшают прогноз основного патологического процесса [17, 22]. Абсцессы брюш­ной полости могут вызывать тяжелые осложнения, такие как прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита, прорыв гнойника в плевральную полость или в средостение с развитием эмпиемы плевры, гнойно­го медиастинита, аррозивное кровотечение, развитие кишечной непроходимо­сти, кишечных свищей и др. Наиболее грозными осложнениями являются разви­тие абдоминального сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности [7, 14,16].

Клиническая картина ограниченных гнойно-воспалительных процессов брюшной полости не столь тяжела, как клиника распространенного перитонита. Это прежде всего нарастающие симптомы интоксикации, боли в различных отде­лах живота в зависимости от локализации абсцесса, а именно затруднение дыха­ния при поддиафрагмальных гнойниках, учащенное мочеиспускание, тенезмы при абсцессах малого таза [2, 8,11,17,19, 20].

Среди инструментальных методов диагностики интраабдоминальных абсцес­сов до начала 1990-х годов одно из ведущих мест принадлежало рентгенологиче­скому исследованию. Рентгенологическими признаками поддиафрагмальных абсцессов являются наличие реактивного эксеудативного плеврита на стороне поражения, нижнедолевая плевропневмония, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы [14]. При наличии хорошо сформированных газосодержащих абсцессов брюшной полости определяется патологическая тень с наличием горизонтального уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

С начала 1990-х годов в диагностике абсцессов брюшной полости широко ис­пользуются высокоинформативные методы — компьютерная томография и УЗИ брюшной полости. По данным разных авторов [6, 8, 14], чувствительность ульт­развукового сканирования при диагностике интраабдоминальных воспалитель­ных коллекторов составила 88-93%, специфичность - 92-97%.

Метод ультразвукового сканирования - контактный, полипозиционный, что позволяет обнаружить патологический очаг в различных отделах брюшной по­лости. Применение сонографии позволяет точно установить расположение абс­цессов, определить их количество, структуру содержимого и связь с другими ана­томическими образованиями брюшной полости [1, 2, 8, 14, 23]. Ранними эхоло-кационными признаками гнойно-воспалительных образований, по мнению различных специалистов, являются эхонегативные образования без четко выра­женной капсулы, поздними - образования пониженной эхогенности различной формы с участками гиперэхогенности и четко выраженной капсулой [1,6,10,14]. Практически до середины 1980-х годов прошлого столетия широко применя­лись «открытые» традиционные методы хирургического лечения абсцессов брюшной полости [3, 7, 10-12]. При этом в большинстве случаев применялись внебрюшинные доступы. Так, при абсцедировании аппендикулярного инфильт­рата проводилось его вскрытие и дренирование внебрюшинным доступом по Пи-рогову в правой поясничной области. В зависимости от локализации поддиафраг­мальных и подпеченочных абсцессов предложен целый ряд оперативных методик их вскрытия и дренирования. При абсцессах полости малого таза использовались доступы через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Большие трудности возникали при лечении межкишечных гнойников брюшной полости, когда большинство хирургов выжидали появления инфильтрации про­цесса на передней брюшной стенке [3, 7, 9, 10—13, 24].