Технология выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ при лечении ограниченных гнойно-воспалительных образований брюшной полости заключается в следующем. После проведения стандартного УЗИ, уточнения локализации, органотропности и распространенности гнойно-воспалительного патологического процесса в брюшной полости производят проекционный выбор точки для пункционного дренирования на поверхности кожи. Выбирают точку на коже пациента, соответствующую наименьшему расстоянию от кожи до пиогенной капсулы абсцесса. При наличии нескольких возможных точек выбирают наиболее удобную для прохождения пунктирующего инструмента Под контролем ультразвукового датчика определяют оптимальное направление и глубину введения пунктирующего инструмента.
Пункционно-дренирующее вмешательство выполняют натощак в условиях перевязочного кабинета хирургического отделения под местной анестезией. По показаниям возможно проведение соответствующей анестезиологической поддержки. После обработки операционного поля предварительно выполняют диагностическую тонкоигольную пункцию патологического образования, которая позволяет оценить правильность выбранных ориентиров, характер патологического экссудата, дает возможность исключить развитие послеоперационных осложнений.
После выполнения пункции и дренирования содержимое полости интрааб-доминального абсцесса полностью эвакуируют, полость промывают растворами антисептика (диоксидин, хлоргексидин) до чистого отделяемого, дренаж фиксируют к коже и удлиняют. Содержимое патологического очага немедленно направляют на цитологическое и микробиологическое исследование. Полноту опорожнения полости по возможности контролируют эхографически, проводят контроль положения дренажа в полости абсцесса.
Для успешного выполнения манипуляции при первичной ультразвуковой разметке проекционной точки для пункции мы считаем принципиально важным соблюдение определенных эхолокационных условий:
- необходимо избегать проведения пунктирующего инструмента через плевральные синусы и непосредственно через легочную ткань во избежание развития пневмоторакса и гнойных осложнений со стороны плевральной полости;
- при лоцировании по проекционной линии магистральных сосудисто-нервных пучков брюшной полости необходимо выбрать другое направление движения пунктирующего инструмента во избежание кровотечения в момент проведения пункции;
- при выполнении пункционного дренирования желательно избегать прохождения инструмента через просвет полого органа.
Непосредственно при выполнении пункционного дренирования гнойно-воспалительных образований брюшной полости нами отмечены следующие осложнения:
- 1) кровотечение по дренажу сразу же после его проведения в полость абсцесса при повреждении магистральных сосудов брюшной полости или травме пристеночных сосудов патологического образования. Сразу же после возникновения кровотечения необходимо перекрыть дренаж, введя в полость раствор 70% спирта. Дополнительно назначают строгий постельный режим, холод на
место пункции, гемостатическую терапию (аминокапроновая кислота, хлористый кальций, этамзилат натрия, свежезамороженная плазма); - 2) пневмоторакс после пункционного дренирования образований брюшной полости. Наблюдается при трансплевральном проведении дренажа и обычно бывает незначительным и ненапряженным. Для его ликвидации достаточно выполнения плевральной пункции с активной аспирацией до полного расправления легкого.
Для профилактики возникновения осложнений требуется соблюдение вышеуказанных эхолокационных условий выполнения манипуляции.
Ведение послеоперационного периода после пункционного дренирования интраабдоминальных абсцессов представлено ниже.
После установления и фиксации дренажа сразу же осуществляют обработку патологической полости растворами антисептиков, одновременно проводят курс антибактериальной терапии соответственно микрофлоре патологического очага. По показаниям проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, при наличии явлений полиорганной недостаточности - соответствующие процедуры экстракорпоральной детоксикации.
В послеоперационном периоде проводят ежедневное промывание полости гнойника антисептиками, при наличии инфицированного экссудата через 3-4 и 7-8 сут берут контрольные микробиологические анализы экссудата для коррекции антибактериальной терапии.
Всем больным на З-и-4-е сутки проводят чрездренажную фистулографию для оценки размеров и формы остаточной полости, коррекции положения дренажа в ней, а также для выявления связи полости с протоковой внутриорганной системой (печень, поджелудочная железа). Контрольное УЗИ выполняют в течение 1-й недели после операции, перед вьшиской больного из стационара с функционирующим дренажом и через 1-2 мес. амбулаторного наблюдения непосредственно перед удалением дренажа. При наличии связи полости гнойника с органной протоковой системой органа перед удалением дренажа выполняют также и фистулографию.
Основными критериями для удаления дренажа из полости абсцесса являются:
- полное прекращение отделяемого по дренажу при клинической нормализации состояния больного;
- четкая тенденция к облитерации «сухой» остаточной полости в процессе динамического УЗ-наблюдения;
- убедительный сброс контрастного вещества в магистральные внеорганные протоки, выявляемый при фистулографии (при наличии связи абсцесса с органной протоковой системой).