Возбудителями локализованных инфекций брюшной полости, как правило, являются условно-патогенные бактерии, находящиеся в желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих и половых путях пациентов, а также госпитальные штаммы условно-патогенных бактерий при пребывании больных в стационаре более 5 сут [5]. Локализованные инфекции в брюшной полости чаще представлены полимикробной аэробно-анаэробной флорой. Антибактериальная терапия в этих случаях обычно начинается еще до дренирования патологического очага и направлена против анаэробов и энтеробактерий; Если инфекция развивается у больного во время пребывания в стационаре или после курса антибиотикотера-пии препаратами широкого спектра действия, ее возбудители обладают множественной устойчивостью к антибиотикам — и терапия с использованием стандартных схем часто бывает неэффективна [5, 16].
Рациональные схемы антибактериальной терапии инфекции брюшной полости, особенно эмпирической, должны отрабатываться с учетом состояния пациентов и условий конкретного стационара [16].
Нами проведен анализ эффективности антибиотикотерапии у 81 больного с локальными инфекциями брюшной полости. Большинство больных были переведены в МОНИКИ после неэффективного лечения в стационарах Московской области. Эти пациенты или уже получали антибиотики широкого спектра действия, или локализованная интраабдоминальная инфекция развилась у них во время пребывания в стационаре. Всем больным антибиотики назначали эмпирически: комбинацию бета-лактамов (цефалоспорины, пенициллины широкого спектра действия) с аминогликозидами и/или с метронидазолом; комбинацию фторхино-лонов с метронидазолом или монотерапию тиенамом или тазоцином (пиперацил-лином/тазобактамом). После проведения хирургического дренирования и санации очага гнойной инфекции до очередного введения антибактериального препарата брали пробы на комплексное микробиологическое исследование. В исследуемых пробах определяли качественный состав микроорганизмов, проводили определение антибиотикочувствительности методами дисков и серийных разведений.
При анализе данных микробиологического исследования очага воспаления установлено, что из факультативно-анаэробных бактерий у больных чаще всего выделяли P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella, E.fatcalisи коагулазонегативные стафилококки. Анаэробы выявлены у 68 из 81 пациента, преимущественно (88,2%) в ассоциациях с факультативно-анаэробными бактериями. Грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки в 21,1-58,6% вырабатывали бета-лактамазы, коагулазонегативные стафилококки — в 55,6%, у энтерококков такая способность отсутствовала.
Анализ данных определения антибиотикочувствительности бактерий выявил, что грамотрицательные палочки в 73-100% чувствительны к цефтазидиму, имипенему, амикацину, офлоксацину, ципрофлоксацину. Для коагулазонегатив-ных стафилококков максимальная чувствительность (66,7-100%) обнаружена к имипенему, цефтазидиму, цефомандолу, офлоксацину, ципрофлоксацину, ван-комицину, для энтерококков - к имипенему, ванкомицину.
Первоначальная эмпирическая терапия больных стандартными схемами была неэффективной в 81,8% случаев. Коррекция терапевтических мероприятий с учетом данных микробиологического исследования, а также эмпирическая терапия перечисленными выше препаратами резерва в комбинации с метронидазо-лом и противогрибковыми средствами позволила получить следующие результаты эффективности: фторхинолоны - 82,7-84,6%, имиленем - 83,7%, тазоцин -81,8% при длительности лечения 10-21 день.
Таким образом, в качестве эмпирической антибактериальной терапии больных с локализованной интраабдоминальной инфекцией рекомендуется шире применять препараты резерва — имипенем (тиенам, меронем), тазоцин, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Решающее значение в лечении больных с инфекциями брюшной полости имеют адекватное хирургическое пособие, подбор и коррекция антибактериальных средств с учетом результатов микробиологических исследований в динамике заболевания.
Новые медицинские технологии, основанные на лучевых методах визуального контроля за лечебно-диагностическими манипуляциями (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография), заставляют хирургов пересмотреть традиционные алгоритмы диагностики и лечения многих тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
С внедрением в клиническую практику методик УЗИ и компьютерной томографии появилась возможность их использования не только для диагностики, но и для проведения чрескожных оперативных вмешательств. Травматичность традиционного хирургического лечения больных с различными ограниченными гнойно-воспалительными процессами брюшной полости привела к поиску и внедрению щадящих методов лечения, обеспечивающих достаточную степень санации патологических очагов брюшной полости. Таким альтернативным лечебным мероприятием явился закрытый чрескожный пункционный метод лечения указанной патологии под контролем УЗИ.
Опыт, накопленный в хирургических клиниках МОНИКИ, позволяет нам рекомендовать метод пункционного дренирования ограниченных гнойно-воспалительных образований брюшной полости под контролем УЗИ к широкому применению в хирургических отделениях многопрофильных лечебных учреждении.