Перитонит, возникающий у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию в виде постоянного амбулаторного перитонеального диализа, является наиболее серьезным осложнением этого вида лечения. Как было показано выше, в современной международной классификации перитонитов диализный перитонит выделен в отдельную нозологическую форму. У больных, получающих перитонеальный диализ, развитие диализного перитонита связано не только с угрозой жизни, но и с опасностью потери функциональных свойств брюшины и необходимостью прекращения программы перитонеального диализа.
Диализный перитонит разделяется на бактериальный, грибковый и асептический. Возникновение асептического перитонита объясняется химическим раздражением брюшины диализирующим раствором, влиянием низкой величины рН диализирующего раствора, присутствием пирогенов, высокой концентрацией глюкозы или наличием в растворе посторонних частиц. В настоящее время при наличии высокоразвитой индустрии, производящей системы и растворы для постоянного амбулаторного перитонеального диализа, влияние пирогенов и посторонних частиц в растворе исключено. В настоящем разделе мы остановимся на наиболее часто встречающихся диализных перитонитах, вызванных бактериями и грибами.
К числу клинических симптомов перитонита традиционно относят помутнение оттекающего из брюшной полости диализата, боли в животе, симптомы раздражения брюшины и лихорадку.
Мы имеем опыт применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 174 пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Перитонит развился у 21,6% больных. У 7 (9,45%) пациентов перитонит осложнял программу постоянного амбулаторного перитонеального диализа 2 раза и более. Средняя частота возникновения перитонита составила один случай на 31±1,6 диализа в месяц. Практически у всех пациентов перитонит проявлялся в диффузном помутнении диализирующего раствора, сочетающимся с острыми болями в животе. В значительном числе случаев отмечались лихорадка, озноб, gteHOTa и рвота, затруднение оттока диализирующей жидкости и уменьшение количества ультрафильтрата.
Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с урологическими заболеваниями.
В наших наблюдениях частота клинических проявлений диализного перитонита была следующей: помутнение раствора - 91% больных, боли в животе -78%, лихорадка (температура тела 37,5 °С и выше) - 54%, тошнота - 30% и диарея — 8% больных.
Известно, что содержание лейкоцитов в диализирующем растворе составляет не более 8 в 1 мм3. При развитии перитонита их число, как правило, превышает 100 в 1 мм . Для ранней диагностики диализного перитонита мы использовали тест-наборы компании «В. Braun», которые методом цветных тест-полосок позволяют лабораторно подтвердить развитие диализного перитонита в доклинической стадии.
Вместе с тем достоверный диагноз диализного перитонита и выбор адекватной этиотропной антибиотикотерапии возможны только после получения результатов посевов диализирующего раствора.
Мы изучили чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к антибиотикам в двух группах: урологических больных и больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, обусловленной другими заболеваниями (табл. 6.1).
Видно, что у урологических больных чаще встречаются резистентные штаммы. На наш взгляд, это обусловлено тем, что урологические больные, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализной стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию. Именно поэтому лечение диализного перитонита у урологических больных представляет значительные трудности, а комплекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми мероприятиями.
Таблица б. 1
Чувствительность микрофлоры к антибиотикам (в %) урологических (1) и нефрологических (2) больных
Выделенная микрофлора |
|
|
Чувствительность штаммов (условное %) |
|
||||||
Ампициллин |
Ципро-флоксацин |
Офлоксацин |
Имипинем |
Ванкомицин |
||||||
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
Staph, epidermidis |
6,3 |
6,8 |
96 |
100 |
94,1 |
100 |
99,8 |
100 |
94,2 |
100 |
Staph, aureus |
1,1 |
12,4 |
86,1 |
92,6 |
93,6 |
100 |
50,9 |
51,7 |
98,1 |
100 |
Strept. viridans |
|
|
50,3 |
54,3 |
40,3 |
44,5 |
70,8 |
75,1 |
81,6 |
86,3 |
Strept. faecalis |
1,2 |
3,1 29,7 |
59,8 |
61,8 |
57,1 |
58,6 |
80,6 |
87,7 |
80,7 |
85,3 |
Escherichia coli |
28,7 |
90,6 |
93,5 |
89,3 |
91,4 |
93,1 |
98,9 |
91,2 |
99,4 |
|
Klebsiella species |
|
|
81,2 |
86,3 |
80,6 |
84,2 |
89,9 |
_90,4 |
94,5 |
99,8 |
|
10,7 |
|
86,3 |
87,3 |
81,3 |
81,9 |
84,4 |
82,1 |
95,2 |
100 |
Pseudomonas species |
|
90,7 |
93,4 |
89,2 |
91,3 |
91,4 |
92,6 |
— |
---------- |