Лечебные мероприятия при диализном пери­тоните

Известно что основными лечебными мероприятиями при диализном пери­тоните являются увеличение объема дуализирующего раствора с 8 до 12 л в сутки и интраперитонеальная антибактериальная терапия. Вместе с тем наш опыт сви­детельствует, что у целого ряда больных с терминальной стадией хронической по­чечной недостаточности, в частности урологических больных, этих мероприятий оказывается недостаточно.

Во всех случаях неэффективности общепринятых мероприятий (интраперито-неальное введение антибиотиков, гепарина) мы переходили на автоматизирован­ный перитонеальный диализ в режиме PD Plus или Tidal, проводили фильтрацион­ный обменный плазмаферез (ФОП) с экстракорпоральным лазерным облучением крови (ЭКЛОК) (патент на изобретение № 2104071 от 10.02.98), а при неэффективности указанных методов осуществляли лапароскопическую санацию брюшной полости.

Для проведения автоматизированного перитонеального диализа использова­ли аппарат «Home Choice» компании «Baxter» и раствор «экстранил» той же фир­мы, не содержащий глюкозы.

Автоматизированный перитонеальный диализ, на наш взгляд, имеет сущест­венные преимущества по сравнению с ручной методикой, а именно:

• режимы PD Plus и Tidal позволяют непрерывно в течение суток осуществ­лять обмен перитонеального раствора, что фактически моделирует закры­тый перитонеальный лаваж, применяемый при перитоните в общей хи­рургии;
• раствор «экстранил» не содержит питательного субстрата для микрофло­ры — глюкозы;
• интенсификация программы позволяет добиться адекватного клиренса уремических токсинов и достаточной ультрафильтрации;
• аппарат «Home Choice» позволяет в режиме реального времени оценить адекватность заместительной почечной терапии и внести соответствующие коррективы в программу лечения;
• использование постоянного замкнутого контура магистралей препятствует дополнительной контаминации брюшной полости;
• применение аппарата «Home Choice» существенно снижает трудозатраты медицинского персонала.

Приведем некоторые результаты применения автоматизированного перито­неального диализа при диализном перитоните. Поскольку большинство больных поступали в клинику уже с явлениями гипергидратации на фоне неадекватной программы перитонеального диализа, одной из основных задач являлась необхо­димость быстрой коррекции объемов жидкостных сред организма.

Динамика водных секторов при переводе больных на автоматизированный перитонеальный диализ представлена на рис. 6.1.

Динамика водных секторов при переводе урологических больных с диализным пе­ритонитом на автоматизированный перитонеальный диализ в режиме PD Plus

Видно, что в процессе проведения полного цикла автоматизированного пе­ритонеального диализа ОЦК, плазмы и интерстициальной жидкости приближа­ются к 100%, что убедительно доказывает эффективность проводимого лечения в плане коррекции гиперволемии и гипергидратации.

Развитие перитонита у больных с терминальной стадией хронической почеч­ной недостаточности, получающих перитонеальный диализ, усугубляет тяжесть эндотоксикоза за счет присоединения к уремической еще и гнойной интоксика­ции  Все это обусловливает прогрессирование не только скрытой, но и явной миокардиальнои недостаточности. Следует также учесть, что у урологических больных наличие хронического очага гнойной интоксикации существенно утя­желяет выраженность токсической миокардиопатии. В этой связи мы изучили показатели центральной гемодинамики при переводе больных на автоматизиро­ванный перитонеальный диализ в случаях развития тяжелого диализного перито­нита. Результаты суммированы в табл. 6.2.

Из табл. 6.2 видно, что после полного дренажа диализата из брюшной полос­ти улучшение показателей центральной гемодинамики происходит в среднем в 1,18 раза (на 18,23% от исходного).

Таким образом, интенсификация программы перитонеального диализа у боль­ных с диализным перитонитом является патогенетически обоснованной и позво­ляет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии.

При неэффективности общепринятой консервативной терапии в комплекс лечебных мероприятий включали ФОП в сочетании с ЭКЛОК (рис. 6.2).

Для ЭКЛОК использовали лазерный излучатель «Узор» со следующими ха­рактеристиками:

• длина волны излучения - 0,89-0,02 мкм;
• режим излучения — импульсный;
• частота повторения импульсов - 80,150, 300, 600,1500, 3000;
• длительностьимлульсалазерногоизлученияпоуровню0,5снем№ее7х10-.
• режим работы аппарата-автоматический, непрерывный;
• мощность — 0—4 мВт.

Облучение крови осуществляли с помощью специально сконструированного разъемного  сферического  устройства.

Показатели центральной гемодинамики в процессе проведения автоматизированного перитонеального диализа в режиме PDPlusу урологических больных с диализным перитонитом

*р<0,05 по сравнению с исходными значениями.