Доводы побудили нас искать малоинвазивные способы санации брюшной полости при диализном перитоните. Мы применили лапароскопическую технику с целью лечения диализного перитонита, не поддающегося общепринятой консервативной терапии, у 14 больных. Применение этой методики позволило нам не только визуально оценивать тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости, но и объективно судить об эффективности проводимого лечения, а также оценивать прогноз заболевания и возможность продолжения программы перитонеального диализа. Для этого при первичной лапароскопии мы, как правило, производили биопсию брюшины.
В качестве иллюстраций (рис. 6.3 и 6.4) приведем изображения биопсийного материала брюшины пациентов, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.
Гистологическая картина брюшины у больного, получающего постоянный амбулаторный перитонеальный диализ при стабильном течении программы.
Гистологическая картина брюшины при серозном диализном перитоните (благоприятный прогноз)
На рис. 6.5 и 6.5 представлена лапароскопическая и гистологическая картины фибринозного перитонита, при котором продолжение программы перитонеального диализа мы считаем нецелесообразным.
Гистологическая картина брюшины при фибринозном диализном перитоните (активный фибринозный процесс - неблагоприятный прогноз)
Приведенные примеры свидетельствуют, что информативность биопсии брюшины очевидна. Однако на этом ценность лапароскопии при диализном перитоните не исчерпывается. Лапароскопия позволяет также оценить распространенность процесса, определить наличие отграниченных спайками участков брюшной полости, где скапливается диализирующая жидкость, и оценить целесообразность продолжения программы перитонеального диализа еще до получения результатов биопсии брюшины.
Методика лапароскопических санаций состояла в следующем. После наложения пневмо-перитонеума, либо используя лифтинговую методику, в брюшную полость вводили лапароскоп и выполняли обзорную лапароскопию. При этом выявляли и устраняли скопления диализата и фибрина. Затем пневмоперитонеум заменяли гидроперитонеумом. Для этого в брюшную полость вводили от 2 до 5 л стерильного раствора с добавлением антисептика (раствор фурацилина; 0,02% водный раствор хлоргексидина; раствор гипохлорида натрия и др.). С помощью дополнительно введенных лапароскопических манипуляторов и ирригационной трубки производили лапароскопическую санацию всех отделов брюшной полости, включая межпетлевые пространства, анатомические карманы и завороты. Для введения промывной жидкости удобно пользоваться роликовым насосом, например широкоизвестным аппаратом «Унирол». Промывание брюшной полости проводили в режиме пульсирующей струи с одновременным отсасыванием жидкости электроотсосом. Преимуществом пульсирующей струи является то, что в брюшной полости создается турбулентный водный поток, который легко смывает с брюшинного покрова наложения фибрина и гноя. Для улучшения условий промывания брюшной полости поочередно изменяли наклон операционного стола вместе с больным влево, вправо, поднимали и опускали ножной конец операционного стола. После удаления мутной промывной жидкости осуществляли обзорную лапароскопию с целью ревизии анатомических карманов и заворотов брюшины. Сделать это в условиях гидроперитонеума, а также удалить с брюшины остатки фибринозных наложений довольно легко, так как петли кишечника находятся в плавающем состоянии, свободно смещаются лапароскопом или манипулятором. При поддерживаемом гидроперитонеуме путем регуляции «притока и оттока» производили одно-трехкратную замену промывной жидкости.
Динамический лапароскопический контроль осуществляли не позднее 24 ч после первой операции. Количество ПЛСС не превышало трех.
Полученные нами результаты применения описанной методики более чем обнадеживают У большинства больных после применения лапароскопической санации брюшной полости нам удалось продолжить программу перитонеального диализа.