Особую роль в развитии ОРДС играют цитокины (фактор некроза опухоли и ингерлейкины). Известно, что общим для всей группы цитокинов является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов.
При изменении сосудистой проницаемости особую важность приобретает увеличение капиллярного гидростатического давления, вызываемого серотонином [21].
На фоне развития синдрома ДВС [12] обструкция легочных микрососудов приводит к увеличению сосудистой проницаемости как за счет повышения давления в легочной артерии, так и за счет прямого механического повреждения микрососудов, а также в результате освобождения медиаторов из микроэмболов и форменных элементов крови. В увеличении степени отека легочного интерсти-ция существенную роль играют кислородные радикалы (Н22, 02-, ОН и др.), которые повреждают эндотелиальную мембрану и матрицу легочного интерстиция. Кроме того, кислородные радикалы участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты, а стимуляция простаноидов и свободных перекисей липидов приводит к выраженному повреждающему действию на легочную ткань [3]. Интенсификация свободнорадикальных процессов окисления липидов приводит к деструкции биологических мембран и потере их функциональной состоятельности [14, 31].
В развитии ОРДС большое значение имеет активация калликреин-кининовой системы. Отмечено, что брадикинин увеличивает проницаемость бронхиальных венул [76].
При гипоксемии и повышении содержания простагландина Е2 брадикинин в значительной мере способствует повышению проницаемости микрососудов легких [30]. Стрессовая катехоламинемия, нарушение реологических свойств крови вследствие сладжа форменных элементов и тромбоцитов в микрососудах ведут к развитию циркуляторной гипоксии [31]. Б.Н. Шах и соавт. [46] в своих исследованиях подтвердили гиперактивацию калликреин-кининовой системы и чрезмерное образование продуктов перекисного окисления липидов. Авторы считают, что в патогенезе ОРДС большое значение имеет нарушение метаболических функций легких. Авторы отметили, что при ОРДС содержание в крови пре-калликреина не менялось, однако повышался уровень калликреина. При этом возрастание общей протеолитической активности крови не сопровождалось заметным повышением антитрипсиновой активности.
Для постановки диагноза ОРДС A. John и M.D. Weigelt [65] рекомендуют оценивать 3 основных критерия: 1) необходимость проведения постоянной вентиляции легких в течение не менее чем 96 ч; 2) отсутствие специфических причин для дыхательной недостаточности (переломы ребер, механическое повреждение легких, хронические заболевания и др.); 3) три объективных критерия - снижение РаО, шунтирование более чем 25% легочного кровотока, специфическая радиологическая картина.
Несколько шире рассматривают постановку диагноза ОРДС С. Runcie I о Ramsay [78]. Авторы предлагают использовать 5 оценочных критериев: 1) отсутствие хронических заболеваний легких и левожелудочковой недостаточности; 1 отсутствие повреждения легких и системного инсульта; 3) выраженная клини-щдахательной недостаточности с частотой дыхания более чем 20 в минуту, подтвержденная лабораторными данными; 4) характерная радиографическая картина; 5) гипоксемия (РаО2<50 мм рт. ст., FiO2>0,6), снижение комплайнса легких (<50 мл/см Н20) и шунтирование легочного кровотока.
ОРДС носит стадийный характер. Стадийность возникающих нарушений описана J.A. Weigelt [85]. Были выделены стадии травмы и алкалоза, стабилизации циркуляции и раннего респираторного ухудшения, прогрессирующей легочной недостаточности и стадия терминальной гипоксии.
В.Е. Багдатьев и соавт. выделяют следующие стадии ОРДС:
- I стадия - на фоне нормального сердечного выброса повышены общее периферическое и легочное сопротивления, а также среднее давление в легочной артерии;
- II стадия - возрастает сердечный выброс, общее и легочное сопротивления падают, однако давление в легочной артерии повышается за счет увеличения минутного объема сердца;
- III стадия — сердечный выброс остается высоким, но также увеличивается и легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии;
- IVстадия - полная декомпенсация кровообращения, высокие значения ЦВД и легочного капиллярного давления заклинивания (выше 15 мм рт. ст.).
Диагностическими критериями ОРДС, принятыми Американо-европейской согласительной конференцией (1994), являются: двусторонние диффузные изменения на рентгенограммах грудной клетки,, глубокая артериальная гипоксемия и резкое снижение податливости легких при легочно-капиллярном давлении ниже 20 мм рт. ст. и/или отсутствие грубых признаков застойной левожелудочковой сердечной недостаточности [6].
По данным В.Б. Шуматова и соавт. [50], в патогенезе ОРДС существенную роль играет повышение NO-образующей способности клеточных структур легкого: эпителиоцитов бронхов, альвеоцитов, эндотелиоцитов и гладких миоцитов сосудов, макрофагов и тучных клеток.
Исследование патогенеза и изучение стадийности процесса позволили разработать дифференцированную интенсивную терапию таких больных, которая включает респираторную терапию, применение лазикса в дозах, способствующих транслокации внесосудистой воды из легких, применение сурфактанта BL, сур-фактанта «ЭКЗОСУРФ»*, перфторана [43, 50], а также весь комплекс интенсивной терапии (антибактериальная терапия, коррекция нарушений гомеостаза, оптимизация реологических свойств крови, гемодинамики, энергетических затрат, детоксикацию и др.) [2, 78].
Б.Н. Шах и соавт. [46] считают, что при ОРДС весьма эффективным является применение мембранной оксигенации, ультрафильтрации и гемосорбции. Следует отметить, что мембранная оксигенация крови осуществлялась авторами с использованием отечественного диализатора ДИП-02, который нельзя считать истинным мембранным оксигенатором крови. В конце процедуры авторы отметили существенное повышение Ра2, хотя сами, по-видимому, правильно связывают полученный эффект с ультрафильтрацией и уменьшением интерстициаль-ного отека легких, а не с мембранной оксигенацией крови.