Гемофильтрация и ее модификации при синдроме полиорганной недостаточности

Исторически изначально была разработана ультрафильтрация как метод дегидра­тации организма. В 1928 г. L. Brail [14] впервые предложил использовать мембра­ну из коллодия для получения ультрафильтрата крови у собаки. M.R. Malinov и W. Korzon [58] в 1947 г. описали технически успешную гемофилътрацию (ГФ) в эксперименте у собаки, используя целлофановую мембрану. В конце 1940-х — начале 1950-х годов ряд авторов у больных с уремией наряду с гемодиализом (ГД) стали применять изолированную ультрафильтрацию в основном с целью дегид­ратации и отметили существенное снижение объема жидкости у пациентов

Началом современной эры ГФ можно считать 1966 г., когда L.W. Henderson и соавт. стали использовать высокопористые мембраны с целью очищения крови посредством ультрафильтрации.

Дальнейшие исследования были направлены на совершенствование процесса ГФ и разработку различных модификаций процедуры. В 1977 г. R. Kramer и соавт. [46] первыми описали успешную непрерывную артериовенозную гемофилътрацию (НАВГФ). L.W. Henderson и соавт. [38] первыми описали последовательное про­ведение ГД и ГФ, используя отдельные фильтры для удаления избытка жидкости и ГД, а В. Von Albertini и соавт. [18] с успехом применили в клинике гемодиа-фильтрацию (ГДФ).

Таким образом, менее чем за 50 лет был пройден путь от мембраны из колло­дия для получения ультрафильтрата крови у собак [37] до совершенных мембран и фильтров для проведения различных вариантов внепочечного очищения крови, основанных на мембранной фильтрации крови у больных с различными вариан­тами синдрома полиорганной недостаточности [43—45].

По современным представлениям ГФ — это метод внепочечного очищения крови за счет конвекционного транспорта веществ через высокопористую мембрану путем создания гидравлического градиента давления. Обязательна реинфузия адекватного объему ультрафильтрата количества жидкости. Клиренс средних молекул (СМ) при ГФ несколько выше, чем при ГД, и соответствует ско­рости фильтрации [72]. Использование конвекции, посредством чего вещества переносятся с потоком жидкости через высокопористую мембрану до градиента давления [17], позволяет моделировать гломерулярную фильтрацию. Тубулярная функция частично замещается введением полиэлектролитной смеси [72].

Как видно, главным составляющим процесса ГФ является высокопористая мембрана. Выбор мембраны зависит от целого ряда факторов. Прежде всего - это биологическая совместимость [38]. Известно, что комплементарная активация [17, 90] более выражена с целлюлозными мембранами, чем с синтетическими. Комплементарная система активируется благодаря попеременному образованию анафилотоксинов СЗ и С5а. Последний способствует хемотаксису полиморфов, усиливает их скопление, стимулирует образование супероксидных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты, а также вызывает выделение лизосомаль-ных ферментов [72]. Синтетические мембраны, используемые для ГФ, не только производят меньше С5а, но и способствуют фильтрации этого медиатора, моле­кулярный масса которого 11 300. Известно, что целый ряд синтетических мем­бран (например, полиакрилнитрил AN69) способен адсорбировать С5а и другие цитокины на своей поверхности, уменьшая тем самым системное воздействие комплементарной активации [17, 24, 86]. Вместе с тем прилипание моноцитов к синтетическим мембранам (полисульфон, полиакрилнитрил) ведет к избыточ­ному выделению интерлеикина-1 по сравнению с целлюлозными мембранами [3]. При непрерывной ГДФ не наблюдается активации гранулоцитов [87].

Таким образом, синтетические мембраны для ГФ более биологически со­вместимы по сравнению с диализными [75]. Что касается действия мембран на тромбоциты, то окончательных результатов исследований этого вопроса еще нет. Однако имеются доказательства, что купрофан способствует скоплению тромбо­цитов, в отличие от синтетических мембран [77].

Производительность мембраны (скорость фильтрации) при ГФ зависит от гидравлической проницаемости мембраны и площади ее эффективной поверхно­сти, а также от гематокрита, коллоидно-онкотического давления, сопротивления экстракорпорального контура и трансмембранного давления [54, 64, 78]. Имеет значение скорость экстракорпорального кровотока. При скорости менее 150 мл/мин возникает так называемый эффект поляризации мембраны [17], ко­гда на ее поверхности образуется динамический слой веществ, молекулы которых не проходят с током жидкости через мембрану фильтра и тем самым препятству­ют фильтрации более мелких молекул [55, 67, 100]. Помимо этого, при высоком гематокрите клетки крови сами динамически образуют вторичную мембрану с собственным коэффициентом просеивания [84].

Возмещение ультрафильтрата сбалансированной полиэлектролитной смесью является вторым важнейшим элементом ГФ, моделирующим канальцевую реабсорбцию [97]. Это тем более важно, что с ультрафильтратом, помимо воды и элек­тролитов, теряется большое количество важных компонентов плазмы крови, втом числе и антибиотики [33, 62, 92]. Так, исследованиями A. Davenport и HJ. Goldsmith [21] было показано, что у больных с септицемией, вызванной Е. coli, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и ост­рой почечной недостаточностью (ОПН), потери аминокислот с ультрафильтратом в процессе проведения ГФ были очень высоки и составили 2,1±0,3 ммоль/сут.