Состав замещающего раствора имеет большое значение для адекватной ГФ, особенно у больных с сепсисом. Известны два основных способа введения замещающего раствора: предилюция и постдилюция [50, 51]. Предилюция приводит к тому, что некоторая часть веществ, предварительно связанных или секвестрированных, может быть дополнительно удалена при ультрафильтрации [38]. Вместе с тем для увеличения клиренса методом предилюции приходится использовать вдвое больший объем замещающего раствора, чем при постдилюции. С одной стороны, это создает трудности в контроле за балансом жидкости, с другой — на современных гемофильтрах можно получать скорость ультрафильтрации до 200 мл/мин. При такой скорости фильтрации клиренс мочевины сопоставим с ГД [51]. В последние годы появились сообщения A.L. de Francisco и соавт. [30] о возможности очистки ультрафильтрата с помощью сорбции и реинфузии пациенту, что существенно экономит расходный материал для ГФ и предупреждает дополнительное инфицирование пациента.
Объем замещения за один сеанс ГФ, по данным разных авторов [1, 2, 51], колеблется от 5 до 60 л. Почасовая дегидратация при ГФ может достигать 5 л [1]. При этом М. StorcK и соавт. [82] отмечают, что летальность у больных с послеоперационной острой печеночной недостаточностью коррелирует с объемом ГФ и скоростью выведения СМ. Так, при НАВГФ летальность у больных с послеоперационной ОПН составила 29,4%, в то время как при моторной ГФ только 12,5%. По мнению С. Ronco и соавт., при ГФ именно скорость фильтрации имеет существенное значение. Так, при скорости фильтрации не менее 35 мл/ч летальность среди больных с ОПН была существенно ниже.
Контроль гидратации имеет принципиальное значение у больных, находящихся в критическом состоянии, вследствие необходимости введения больших объемов жидкости на фоне исходной гипергидратации [72]. Это особенно важно при необходимости проведения парентерального питания у хирургических больных.
Удаление избытка жидкости, по понятным причинам, легче достижимо при непрерывных методиках ГФ. Вместе с тем, по мнению Т. Stokke и соавт. [81], при НАВГФ возможны серьезные ошибки в балансе жидкости. Эта проблема, как считает E.I. Feinstein [29], упрощается при проведении непрерывной артериовеноз-ной гемодиафилыпрацш (НАВГДФ). Мнения об эффективности различных непрерывных и моторных методик ГФ весьма противоречивы [32, 82, 93, 96].
Электролитный баланс может быть подвергнут коррекции за счет регулируемого состава замещающего раствора [72]. Тяжелая гиперкалиемия не может контролироваться «слабыми» очищающими системами, например НАВГФ при низком артериальном давлении [96].
Коррекция кислотно-щелочного баланса достигается добавлением к замещающей жидкости буферных растворов [53, 72]. Преобразование ацетата происходит в скелетных мышцах, в то время как лактат преобразуется в печени, поэтому использование лактата при печеночной недостаточности или ацетата при нарушениях гемодинамики нецелесообразно. По мнению A. Davenport и соавт. [22], применение лактата у больных с ОППН, особенно при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, приводит к развитию грубого метаболического ацидоза. Использование в качестве буферного раствора бикарбоната предусматривает добавление ионов Са2+ и Mg2*, что усложняет систему. Помимо этого, применение бикарбоната может привести к повышению рН крови (до 8,4) из-за потерь СО2"" [63]. М. Barenbrock и соавт. [6] отмечают, что использование бикарбонатно-го буфера при ГФ, в отличие от лактата, уменьшает риск развития нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и способствует быстрой коррекции ацидоза. Эти данные подтверждаются исследованиями P. Heering и соавт. [36], I. Ledebo [48].
При высоком риске кровотечения и необходимости почкозаместительной терапии возможно проведение ГФ без введения антикоагулянтов, среднее время работы фильтра составило 32 ч [9, 85].
Безусловно, большинство исследований посвящено применению ГФ при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии [51, 69, 82, 93, 97]. ОПН, осложняющая критическое состояние, имеет плохой прогноз [47, 98]. Летальность превышает 50% [99], что существенно не изменилось в последние 20—30 лет [83]. Особенно высока летальность (более 90%) у больных с ОПН и с острым респираторным дистресс-синдромом. Большинство таких больных в реанимационных отделениях имеют не только ОПН, но и, как правило, недостаточность других органов и систем [95]. Опыт лечения этих больных свидетельствует, что легочные, кардиоваскулярные осложнения и печеночная недостаточность являются факторами, усиливающими риск ОПН [9, 15, 66]. Н. Ton That и соавт. считают, что именно тяжесть ОПН при СПОН определяет прогноз.
Очевидно, что профилактический ГД [19] и более агрессивный подход к коррекции уремии могут улучшить результаты лечения [7,49]. Вместе с тем при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и гипотонии эффективность ГД низкая [32]. Методом выбора остается ГФ в различных вариантах [28]. Причем, по мнению P. Bent и соавт. [9], чем раньше начата заместительная почечная терапия в виде ГФ, тем лучше прогноз, особенно после кардиоваскулярных операций.
W. Mauritz и соавт. [60] провели сравнение ГД, НАВГФ и моторной ГФ в лечении перитонита, осложненного СПОН. При НАВГФ летальность составила 90%, при моторной ГФ — 70%. Позднее аналогичные исследования провели М. Storck и соавт. [82], которые констатировали летальность 12,5% при моторной ГФ и 29,4% при НАВГФ.
НАВГФ имеет свои преимущества прежде всего как метод управления балансом жидкости у олигоанурических пациентов [7, 8]. Однако эффективное применение метода зависит от адекватного артериального давления [97]. Это мнение оспаривают H.J. Voerman и соавт. [93], которые с успехом применили НАВГФ при септическом шоке и низком артериальном давлении, что позволило им добиться восстановления функции почек у 35% больных. Для повышения эффективности лечения ряд авторов рекомендуют комбинировать НАВГФ с интермит-тирующим ГД, ГДФ и даже плазмаферезом [27, 49, 74]. Однако эта форма почечной поддержки нивелирует выгоды мягкости и непрерывности процесса и ей свойственны проблемы ГД [97]. Как альтернатива был предложен метод НАВГДФ [79], которая требует преодоления тех же проблем (адекватность артериального давления, обеспечение сосудистого доступа, поддержка баланса жидкости и др.). В этой связи предпочтение нередко отдается непрерывной вено-венозной гемофильтрации (НВВГФ), которая предполагает принудительную экстракорпоральную циркуляцию [64]. Таким образом, вопрос выбора модификации ГФ и сочетания методов, основанных на мембранной фильтрации крови, остается открытым.