Гемофильтрация и ее модификации при синдроме полиорганной недостаточности (2 часть)

Состав замещающего раствора имеет большое значение для адекватной ГФ, осо­бенно у больных с сепсисом. Известны два основных способа введения замещаю­щего раствора: предилюция и постдилюция [50, 51]. Предилюция приводит к тому, что некоторая часть веществ, предварительно связанных или секвестри­рованных, может быть дополнительно удалена при ультрафильтрации [38]. Вме­сте с тем для увеличения клиренса методом предилюции приходится использо­вать вдвое больший объем замещающего раствора, чем при постдилюции. С од­ной стороны, это создает трудности в контроле за балансом жидкости, с другой — на современных гемофильтрах можно получать скорость ультрафильтрации до 200 мл/мин. При такой скорости фильтрации клиренс мочевины сопоставим с ГД [51]. В последние годы появились сообщения A.L. de Francisco и соавт. [30] о воз­можности очистки ультрафильтрата с помощью сорбции и реинфузии пациенту, что существенно экономит расходный материал для ГФ и предупреждает допол­нительное инфицирование пациента.

Объем замещения за один сеанс ГФ, по данным разных авторов [1, 2, 51], ко­леблется от 5 до 60 л. Почасовая дегидратация при ГФ может достигать 5 л [1]. При этом М. StorcK и соавт. [82] отмечают, что летальность у больных с послеопе­рационной острой печеночной недостаточностью коррелирует с объемом ГФ и скоростью выведения СМ. Так, при НАВГФ летальность у больных с послеопе­рационной ОПН составила 29,4%, в то время как при моторной ГФ только 12,5%. По мнению С. Ronco и соавт., при ГФ именно скорость фильтрации имеет суще­ственное значение. Так, при скорости фильтрации не менее 35 мл/ч летальность среди больных с ОПН была существенно ниже.

Контроль гидратации имеет принципиальное значение у больных, находя­щихся в критическом состоянии, вследствие необходимости введения больших объемов жидкости на фоне исходной гипергидратации [72]. Это особенно важно при необходимости проведения парентерального питания у хирургических больных.

Удаление избытка жидкости, по понятным причинам, легче достижимо при непрерывных методиках ГФ. Вместе с тем, по мнению Т. Stokke и соавт. [81], при НАВГФ возможны серьезные ошибки в балансе жидкости. Эта проблема, как считает E.I. Feinstein [29], упрощается при проведении непрерывной артериовеноз-ной гемодиафилыпрацш (НАВГДФ). Мнения об эффективности различных не­прерывных и моторных методик ГФ весьма противоречивы [32, 82, 93, 96].

Электролитный баланс может быть подвергнут коррекции за счет регулируе­мого состава замещающего раствора [72]. Тяжелая гиперкалиемия не может кон­тролироваться «слабыми» очищающими системами, например НАВГФ при низ­ком артериальном давлении [96].

Коррекция кислотно-щелочного баланса достигается добавлением к заме­щающей жидкости буферных растворов [53, 72]. Преобразование ацетата проис­ходит в скелетных мышцах, в то время как лактат преобразуется в печени, поэто­му использование лактата при печеночной недостаточности или ацетата при на­рушениях гемодинамики нецелесообразно. По мнению A. Davenport и соавт. [22], применение лактата у больных с ОППН, особенно при явлениях сердечно-сосу­дистой недостаточности, приводит к развитию грубого метаболического ацидоза. Использование в качестве буферного раствора бикарбоната предусматривает добавление ионов Са²⁺ и Mg²*, что усложняет систему. Помимо этого, применение бикарбоната может привести к повышению рН крови (до 8,4) из-за потерь СО²"" [63]. М. Barenbrock и соавт. [6] отмечают, что использование бикарбонатно-го буфера при ГФ, в отличие от лактата, уменьшает риск развития нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и способствует быстрой коррекции аци­доза. Эти данные подтверждаются исследованиями P. Heering и соавт. [36], I. Ledebo [48].

При высоком риске кровотечения и необходимости почкозаместительной те­рапии возможно проведение ГФ без введения антикоагулянтов, среднее время работы фильтра составило 32 ч [9, 85].

Безусловно, большинство исследований посвящено применению ГФ при ОПН у больных, находящихся в критическом состоянии [51, 69, 82, 93, 97]. ОПН, осложняющая критическое состояние, имеет плохой прогноз [47, 98]. Леталь­ность превышает 50% [99], что существенно не изменилось в последние 20—30 лет [83]. Особенно высока летальность (более 90%) у больных с ОПН и с острым рес­пираторным дистресс-синдромом. Большинство таких больных в реанимацион­ных отделениях имеют не только ОПН, но и, как правило, недостаточность дру­гих органов и систем [95]. Опыт лечения этих больных свидетельствует, что ле­гочные, кардиоваскулярные осложнения и печеночная недостаточность являются факторами, усиливающими риск ОПН [9, 15, 66]. Н. Ton That и соавт. считают, что именно тяжесть ОПН при СПОН определяет прогноз.

Очевидно, что профилактический ГД [19] и более агрессивный подход к кор­рекции уремии могут улучшить результаты лечения [7,49]. Вместе с тем при явле­ниях сердечно-сосудистой недостаточности и гипотонии эффективность ГД низ­кая [32]. Методом выбора остается ГФ в различных вариантах [28]. Причем, по мнению P. Bent и соавт. [9], чем раньше начата заместительная почечная терапия в виде ГФ, тем лучше прогноз, особенно после кардиоваскулярных операций.

W. Mauritz и соавт. [60] провели сравнение ГД, НАВГФ и моторной ГФ в ле­чении перитонита, осложненного СПОН. При НАВГФ летальность составила 90%, при моторной ГФ — 70%. Позднее аналогичные исследования провели М. Storck и соавт. [82], которые констатировали летальность 12,5% при моторной ГФ и 29,4% при НАВГФ.

НАВГФ имеет свои преимущества прежде всего как метод управления балан­сом жидкости у олигоанурических пациентов [7, 8]. Однако эффективное приме­нение метода зависит от адекватного артериального давления [97]. Это мнение оспаривают H.J. Voerman и соавт. [93], которые с успехом применили НАВГФ при септическом шоке и низком артериальном давлении, что позволило им до­биться восстановления функции почек у 35% больных. Для повышения эффек­тивности лечения ряд авторов рекомендуют комбинировать НАВГФ с интермит-тирующим ГД, ГДФ и даже плазмаферезом [27, 49, 74]. Однако эта форма почеч­ной поддержки нивелирует выгоды мягкости и непрерывности процесса и ей свойственны  проблемы  ГД   [97].   Как  альтернатива  был  предложен  метод НАВГДФ [79], которая требует преодоления тех же проблем (адекватность арте­риального давления, обеспечение сосудистого доступа, поддержка баланса жид­кости и др.). В этой связи предпочтение нередко отдается непрерывной вено-ве­нозной гемофильтрации (НВВГФ), которая предполагает принудительную экст­ракорпоральную циркуляцию [64]. Таким образом, вопрос выбора модификации ГФ и сочетания методов,  основанных на мембранной фильтрации крови, остается открытым.