В целом ГФ является эффективным методом внепочечного очищения крови, в частности у больных перитонитом [39, 94], позволяющим эффективно регулировать водный баланс организма, кислотно-щелочное состояние [53], корригировать электролитный баланс, активно элиминировать мелко- и среднемолекулярные токсины, миоглобин, протекающим с устойчивой гемодинамикой и без метаболических нарушений и даже обладающим иммуномодулирующим эффектом [4,43, 52, 88].
Токсическая энцефалопатия, проявляющаяся признаками токсического и гипоксического отека головного мозга, является непременным компонентом СПОН у больных перитонитом. По мнению A. Davenport и соавт. [22], именно отек головного мозга является непосредственной причиной смерти при ОПН.
Известно, что ГД нередко сопровождается так называемым синдромом нарушенного равновесия [57]. Существуют две гипотезы этого синдрома. Гипотеза обратного тока мочевины рассматривает в качестве причины отека мозга разную проницаемость гематоэнцефалического барьера для мочевины [72]. Плазма крови быстрее очищается от мочевины, чем головной мозг. Это приводит к появлению осмотического градиента между мозгом и плазмой крови, вызывая перемещение жидкости в сторону мозга.
Вторая теория рассматривает в качестве причины отека мозга тарадоксальный ацидоз спинальной жидкости, механизм которого до конца не ясен [72]. У больных с повышенным интракраниальным давлением ГФ имеет существенные преимущества [28] и даже может быть рекомендована для лечения отека мозга [25]. Так, A Davenport и соавт. [23] у 7 больных с тяжелой печеночной энцефалопатией в результате тяжелой ОППН применили моторную ГФ и НАВГФ. По их мнению, НАВГФ является методом выбора у больных с угрозой развития отека головного мозга.
Дыхательная недостаточность, трактующаяся в последние годы как ОРДС, является одной из основных непосредственных причин смерти при СПОН [67]. В литературе имеются указания на благоприятное влияние ГФ на патогенез ОРДС при СПОН [26, 72, 97]. Ясно, что удаление жидкости при ультрафильтрации может уменьшить количество внесосудистой воды в легких и таким образом улучшить газообмен [80]. Существует мнение, что ГФ можно рассматривать в качестве разновидности искусственного эндокринного легкого, удаляющего медиаторы, играющие важную роль в патогенезе ОРДС. Вместе с тем ГФ не свойственны факторы ГД, приводящие к снижению ра2: активация комплемента целлюлозными мембранами [20, 90, 91], гиповентиляция, вызванная ацетатами, альвеолярная гиповентиляция с повышением раС2, снижением pv02 в результате уменьшения минутного объема сердца (МОС) и потребления кислорода, вызванные ацетатным ГД [12, 59]. Эти данные обобщены в исследованиях Н. Hirasava и соавт., которые с эффектом применили НВВГФ и ГДФ при ОРДС.
Патогенетические механизмы эффективности ГФ у больных с ОРДС авторы связывают с удалением медиаторов, участвующих в развитии повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшением интерстициального отека, удалением избытка жидкости из организма и с иммуномодуляцией. Нарушения гемодинамики являющиеся постоянным спутником СПОН, нередко оказываются препятствием для успешной экстракорпоральной гемокоррекции [60]. Вместе с тем именно ГФ оказывается методом выбора у гемодинамически нестабильных пациентов [13, 34, 65]. М.Е. Herrera Gutierrez и соавт. [39] считают, что гемодина-мическая устойчивость ГФ особенно важна при развитии ОПН у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. A. Davenport (1999) считает, что именно возможность удаления медиаторов воспаления, включая цитокинь1, является основным фактором гемодинамической стабильности ГФ у критических больных. Эти данные подтверждаются исследованиями J.N. Hoffmann и соавт. [40], М. Skogby [76], которые считают, что кардиотонический эффект ГФ у больных сепсисом и полиорганной недостаточностью может быть обусловлен элиминацией интерлей-кина (ИЛ)-6, 8, фактора некроза опухоли (TNF-a) и комплемента (СЗа и С5а). Вместе с тем Y. Karnijo и соавт. [42] и М. Van Deuren и J.W. van der Meer [89] не связывают гемодинамические эффекты ГФ с удалением цитокинов. P.M. Honore и соавт. [41] у больных с септическим шоком в процессе проведения ГФ отметили улучшение таких показателей, как сердечный индекс, системное сосудистое сопротивление, легочное сосудистое сопротивление, сатурация и доставка кислорода.
Улучшение гемодинамики при ГФ может быть обычным результатом удаления уремических токсинов [73]. Есть мнение, что гемодинамическая толерантность ГФ обусловлена фильтрацией фактора депрессии миокарда, а также большим числом вазоактивных веществ (катехоламины, брадикинин, гистамин, серо-тонин, лейкотриены, простагландины, ИЛ-1), образующихся в результате комплементарной активации [16, 17, 89, 90]. Во многом это оказывает положительное влияние на регионарную и центральную гемодинамику при ГФ. Ряд исследований [5, 10, 35, 71] свидетельствуют о лучшей гемодинамической толерантности при ультрафильтрации и ГФ по сравнению с ГД, особенно у гемодина-мически нестабильных пациентов. При сравнении ГФ, ацетатного и бикарбонат-ного ГД было обнаружено, что симпатическая реакция на гиповолемию была адекватной только при ГФ [16, 56].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что у гемодинамически нестабильных пациентов предпочтение должно быть отдано ГФ [68]. При критических состояниях, например септическом шоке, полезным может быть пролонгированное лечение с использованием одной из непрерывных методик [26, 96].
Приведенные данные характеризуют ГФ как метод, позволяющий замещать выделительную функцию почек при ОПН, активно воздействовать на нарушения гуморального гомеостаза при критических состояниях, корригировать волемиче-ские нарушения и активно влиять на гемодинамику. Вместе с тем специальные исследования, посвященные применению ГФ при СПОН, у больных перитонитом весьма немногочисленны.