Для успешного проведения непрерывной спонтанной артериовенозной ГФ обязательным условием является стабильное и адекватное артериальное давление, необходимо также наличие артериовенозного шунта, который накладывают на сосуды предплечья.
Последовательность процедуры спонтанной артериовенозной ГФ следующая. После подготовки экстракорпорального контура артериальную и венозную магистрали подключают к артерии и вене больного соответственно и начинают процесс ГФ. Определив скорость фильтрации, начинают вводить адекватное количество замещающего раствора. Изменяя скорость ультрафильтрации и скорость введения замещающего раствора, можно осуществлять как постепенную дегидратацию пациента, так и корригировать дефицит объема циркулирующей плазмы. Процедуру продолжают до получения необходимого объема ультрафильтрата. Баланс жидкости целесообразно контролировать специальными под-кроватными весами (изменение массы тела пациента).
Для проведения моторной ГФ используют специальные аппараты, конструкция которых предусматривает наличие роликовых насосов для перфузии крови и введения замещающего раствора. Помимо этого, микропроцессор может обеспечивать заданный волемическии режим процедуры (объем ультрафильтрата и введенного замещающего раствора), автоматически поддерживает необходимое трансмембранное давление и давление в магистралях экстракорпорального контура, температуру замещающего раствора. В аппарате имеются также воздушная и гемолизная ловушки и ограничители пределов заданных режимов работы аппарата, что дает возможность осуществлять процедуру автономно, поскольку в случае отклонения от заданных пределов гемопроцессор автоматически прерывает ГФ и подает звуковой и световой сигналы тревоги.
Среди машин первого поколения наибольшее распространение получил аппарат для ГФ фирмы «Gambro» (Швеция), созданный на базе искусственной почки, АК-10, на котором баланс жидкости поддерживался с помощью двух роликовых насосов и прецизионных весов. Схема работы такого аппарата представлена на рис. 8.4.
Схема работы аппарата для Гф HFM-10-1 фирмы "Gambro"
Мы имеем 30-летний опыт проведения моторной вено-венозной ГФ на указанной машине фирмы «Gambro» (с 1983 г.). Во всех последующих аппаратах для ГФ использованы принципы, заложенные в этой конструкции.
Примерно по такой же схеме работает выпускаемая электромеханическим заводом «Авангард» перфузионная система СП-01, которая также позволяет осуществлять ГФ. Аппарат состоит из перфузионного блока БП-05 и насоса Н-01.
Следует подчеркнуть, что для осуществления ГФ на приведенных выше аппаратах используют готовые замещающие растворы. На современных диализных машинах замещающий раствор производится самим аппаратом из концентрата для диализа, что позволяет одномоментно выполнять ГФ и ГД, так называемую гемодиафильтрацию (ГДФ) on-line. Эта методика не только значительно удешевляет процедуру ГФ, но и существенно увеличивает клиренс уремических токсинов, поэтому ГДФ предпочтительно применять у больных с выраженной токсической нефропатией в стадии олигоанурии, как компонент СПОН.
Аппараты компании «Bellko» (Италия) «Formula 2000», помимо ГДФ в режиме on-line, осуществляют восстановление (reuse) ультрафильтрата, что позволяет его использовать повторно в качестве замещающего раствора и еще более удешевляет процедуру. Кроме того, аппараты «Formula 2000» позволяют проводить ГФ с использованием готового субституата. Таким образом, машины компании «Bellko» выполняют ГФ в любом известном варианте: готовый замещающий раствор, ГДФ в режиме on-line, ГДФ в режиме on-line с восстановлением и повторным использованием ультрафильтрата.
Эти методы были разработаны и внедрены в клиническую практику в период с 1977 по 1987 гг.:
- постоянная артериовенозная ГФ - «Kramer», 1977;
- медленная изолированная ультрафильтрация - «Paganini», 1980;
- постоянная вено-венозная ГФ — «Bambauer-Bischoff», 1981;
- постоянная артериовенозная ГДФ — «Geronemus», 1984;
- постоянная вено-венозная ГДФ — «Uldall», 1987.
Мы располагаем многолетним опытом проведения низкопоточных диализ-но-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных перитонитом, осложненным СПОН, на аппарате «PRISMA», разработанном фирмой «Hospal» (Франция) концерна «Gambro» (Швеция). Этот аппарат стал доступен для клинического применения с 1994 г., когда фирмой «Hospal» было принято решение не адаптировать для низкопоточных диализно-фильтрацион-ных методов имеющиеся аппараты для гемодиализа, а разработать принципиально новое устройство, отвечающее всем требованиям продленных процедур.
Впоследствии эта стратегия оказалась клинически оправданной и востребованной, что привело к появлению с 2000 г. на мировом медицинском рынке более десятка подобных аппаратов [Ronco С. et al., 2001]. По данным J. Cerda и соавт. (2003), себестоимость интермиттирующего диализа и продленных процедур, проводимых на аппарате «PRISMA», практически равна, однако экономический эффект применения аппаратов для продленных методик достоверно и значительно выше. Стоимость эксплуатации аппарата «PRISMA» в среднем составляет 0,9% от общей стоимости лечения в отделении интенсивной терапии. На сегодняшний день аппарат «PRISMA» остается одним из самых распространенных в клинической практике (применен более чем у 300 000 пациентов)
В сетах аппарата «PRISMA» применяется биосовместимая мембрана из поли-акрилонитрила AN69, имеющая гидрогелевую структуру. Выбор данной мембраны обусловлен уникальным сочетанием диффузионных, конвекционных и адсорбционных свойств [Shifti H. et al., 1994; Rogiers P. et al., 2003].