Некоторые методические вопросы оптимизации гемофильтрации при перитоните

При разработке вопросов применения ГФ у больных с разлитым гнойным перито­нитом в фазе полиорганной недостаточности мы столкнулись прежде всего с чисто техническими проблемами проведения процедуры у этой категории больных.

Один из вопросов заключался в выборе метода возмещения жидкостных по­терь при ультрафильтрации. Известны 2 основных способа введения замещающе­го раствора при ГФ — постдилюция (введение замещающего раствора после ге-мофильтра) и предилюция (введение замещающего раствора до гемофильтра). Выбор способа введения замещающего раствора весьма актуален при тяжелой степени эндотоксикоза, характерной для СПОН у больных перитонитом. Преди­люция приводит к тому, что некоторая часть веществ, предварительно связанных или секвестрированных, может быть дополнительно удалена при ультрафильтра­ции. Формулы для вычисления клиренса низкомолекулярных веществ для обоих способов ГФ известны давно. При реинфузии замещающего раствора перед гемо-фильтром клиренс (KHf) находят по формуле:

Сопоставление объема ГФ с NDD по клиренсу низкомолекулярных веществ свидетельствует о целесообразности обмена около 60% массы тела больного при ГФ. Однако приведенные рассуждения касаются клиренса низкомолекулярных токсинов при острой и хронической почечной недостаточности. Вместе с тем эн-дотоксикоз при перитоните обусловлен широким спектром токсичных веществ различной молекулярной массы. В этой связи мы изучили динамику средних мо­лекул (СМ) в крови и фильтрате в процессе ГФ (рис. 8.5).

Исследования показали, что достоверное снижение концентрации СМ в кро­ви отмечается при объеме ультрафильтрата более 10 л и приближается к физиоло­гической норме при объеме ГФ в пределах 25 л. Динамика СМ в фильтрате была аналогичной. Характерно, что при объеме ГФ в пределах 10 л состояние больных не только не улучшалось, но даже имело тенденцию к ухудшению. Больные вы­глядели возбужденными, отмечалась эйфория, возникали гемодинамические ре­акции в виде озноба и проходящей гипотонии. Мы связываем это с дренировани­ем межклеточного сектора в процессе ГФ и поступлением продуктов межуточно­го обмена в общий кровоток.

Таким образом, ГФ объемом 25 л, на наш взгляд, у больных перитонитом оказывается достаточной. Это меньше, чем объем ГФ у больных с острой и хро­нической почечной недостаточностью в пересчете на NDD, но превышает реко­мендуемый обмен жидкости (5—6 л) при экзотоксикозе.

Выбор сосудистого доступа у больных перитонитом в фазе полиорганной не­достаточности как одна из предпосылок успешной ГФ, несомненно, имеет свои особенности по сравнению с другими методами экстракорпоральной детоксика-ции (ЭКД). Сосудистый доступ должен обеспечивать скорость экстракорпорально­го кровотока — минимум 150 мл/мин, кратность процедуры, ее длительность (5—8 ч), исключать возможность рециркуляции при больших скоростях перфузии. В процессе работы мы применили несколько вариантов сосудистого доступа.

Чаще всего использовали двухпросветный катетер, которым катетеризирова­ли одну из центральных вен (33 процедуры). В 21 случае ГФ проводили по арте-риовенозному контуру, накладывая артериовенозный шунт на предплечье. Реже применяли катетеризацию лучевой артерии. В 2 случаях при нестабильной гемо-идаамике ГФ проводили по веноартериальному контуру.

У больных с токсической гепатопатией 6 перфузии были проведены пор­то-портальным доступом, через двухпросветный катетер, которым катетеризиро­вали воротную вену.

Учитывая небольшое количество сеансов ЭКД у больных перитонитом, мы отдаем предпочтение двухпросветному катетеру, применение которого отвечает всем указанным выше требованиям.

Как было показано выше, у больных с ОПН для достижения клиренса низко­молекулярных токсинов, сопоставимого с ГД, требуется высокая скорость экст­ракорпорального кровотока. В этой связи возникает вопрос о возможности чрез­мерного падения давления на канюле или в магистралях. Актуален также вопрос о возможности рециркуляции крови. Для оценки этого фактора может быть ис­пользован закон Hagenov—Poisseuille:

~P=(lxQb)/(Kxct),

где / — длина трубки, d— внутренний диаметр, К— константа пропорционально­сти. Очевидно, что для устранения изменения градиента давления на канюле при удвоении скорости достаточно использовать канюлю половинной длины или в 1,2 раза большего внутреннего диаметра, или использовать комбинацию этих способов. Исследованиями F. Lopot [51] было показано, что при скорости перфу­зии до 450 мл/мин рециркуляция крови составляет не более 3,6%. Необходимо отметить, что артериовенозная фистула отвечает всем техническим требованиям ГФ. Однако нам представляется нецелесообразным наложение долговременных артериовенозных фистул при СПОН у больных перитонитом в связи с малым ко­личеством процедур ГФ (не более 5).

Выбор оптимального ТМР позволяет активно влиять на клиренс токсичных веществ, поскольку при ГФ KHf= О/'увеличение ТМР за счет создания отрица­тельного давления с внешней стороны мембраны позволяет увеличивать конвек­цию и, следовательно, повышать Qf. Все же ТМР нельзя увеличивать до бесконеч­ности из-за опасности развития гемолиза и повреждения мембраны фильтра. По­мимо этого, (У имеет, свои границы, что определяется эффективной площадью поверхности мембраны. Мы поддерживали ТМР на уровне 350 мм рт. ст., что со­ответствовало рекомендациям фирмы и данным литературы.