При отсутствии рецидива колебательных реакций на реограмме делали попытку ступенчатого повышения скорости перфузии (рис. 8.6).
Кроме того, мы отметили, что отсутствие колебательных реакций на реограмме с самого начала ГФ, как правило, было у крайне тяжелой категории больных и являлось, по-видимому, следствием блокады сосудистых рецепторов эндоток-семией. В результате отмечалось падение тонуса артериол и артерий мелкого и среднего калибра, что приводило к секвестрации кровотока и гипотонии. Изменение скорости экстракорпоральной перфузии позволяет подобрать режим ге-моциркуляции, при котором на реограмме начинают регистрироваться признаки повышения тонуса артерий мелкого и среднего калибра, что приводит к стабилизации гемодинамики.
Таким образом, раннее снижение силы раздражителей экстракорпоральной циркуляции путем уменьшения скорости перфузии при появлении доклинических реографических признаков реакции на подключение экстракорпорального контура позволяет предупредить развитие выраженной клинической картины озноба (вазоконстрикции), что прежде воспринималось как проявление пироген-ных и аллергических реакций.
Приведем клинический пример. Больной Б., 19 лет, был оперирован в одной из ЦРБ Московской области 09.01.91 по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (в возрасте 1 года перенес аппендэктомию). Произведены рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости. 16.01.91 оперирован повторно по поводу рецидива спаечной кишечной непроходимости, разлитого гнойного перитонита. Произведены назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. В очень тяжелом состоянии 18.01.91 больной переведен в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ. Ему выполнен этапный лаваж брюшной полости и через сутки в связи с выраженным эндотоксикозом и нефропатией II стадии произведена ГФ. Процедура была начата при стабильной гемодинамике (артериальное давление 115/70 мм рт. ст.; сердечный индекс 4,2 л/мин/м2; число сердечных сокращений (ЧСС) 110 в минуту) со скоростью 250 мл/мин, ТМР 350 мм рт. ст. Через 50 мин после начала ГФ на фоне стабильных артериального давления и сердечного индекса на дифференциальной реограмме печени было отмечено появление колебаний с частотой 12 Гц и с амплитудой 0,5 систолической волны (рис. 8.7).
Скорость кровотока была снижена на 50 мл/мин, после чего осцилляции на рео-грамме прекратились, и ГФ продолжалась в течение 1 ч со скоростью 200 мл/мин. Затем на дифференциальной реограмме области печени были зарегистрированы реактивные колебания частотой 13 Гц (см. рис. 8.7). Скорость кровотока была снижена до 160 мл/мин до восстановления исходной реографической картины. При попытке увеличить скорость перфузии на реогепатограмме вновь появились колебания той же частоты, но возрастающей амплитуды, в связи с чем скорость кровотока была снижена вновь до 160 мл/мин. Колебания стали меньшей частоты, но продолжали регистрироваться. При снижении скорости перфузии до 150 мл/мин восстановилась исходная реографическая картина.
ГФ была продолжена в откорригированном скоростном режиме и проведена в объеме 17 л без осложнений. В дальнейшем больному проводилась комплексная терапия, включавшая 1 сеанс бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза. Медленное выздоровление.
Приведенный клинический пример демонстрирует возможность предупреждения гемодинамических реакций при ГФ путем изменения и индивидуального подбора скоростного режима процедуры по доклиническим признакам нарушений гемодинамики, регистрируемым при мониторном полиреографическом контроле.
Таким образом, наш опыт свидетельствует, что у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности следует придерживаться следующих технических параметров ГФ: скорость кровотока 211,3±8,06 мл/мин под контролем полиреографии; ТМР 350 мм рт. ст.; объем ультрафильтрата за одну процедуру до 25 л; сосудистый доступ - катетеризация одной из центральных вен двухпросвет-ным катетером; возмещение жидкостных потерь — методом постдилюции с постепенной дегидратацией до 3 л за процедуру при явлениях гипергидратации.