Подавление антисвертывающих реакций с преобладанием коагулирующей способности крови при разлитом гнойном перитоните создает дополнительные трудности при определении необходимого уровня гепаринизации больного для проведения экстракорпоральной детоксикации, в частности ГФ. Известно также, что при ГФ гепарин теряется в процессе процедуры с ультрафильтратом. Это диктует необходимость постоянного контроля уровня гепаринизации больного и динамического наблюдения за свертывающей системой крови в процессе процедуры.
По исходному состоянию коагуляционного потенциала крови больные были разделены на 3 группы: 1-я — преобладание коагуляционного потенциала (30 больных); 2-я — без выраженных изменений свертывающей системы (11 больных); 3-я — Н-Ш фаза синдрома ДВС (11 больных).
Полученные данные (табл. 8.3) свидетельствуют о склонности к гиперкоагуляции у большинства больных (1-я группа).
Это проявлялось снижением протромбинового времени до 18,4+0,3 с (р < 0,05), некоторым повышением протромбинового индекса, который достигал 90%.
Коагулограмма больных перед применением гемофильтрации {М±т)
Параметр |
Норма |
1-ягруппа |
2-ягруппа |
Время рекальцификации, с |
100-200 |
100,3±5,8 |
98,1 ±2,2 |
Толерантность плазмы к гепарину, мин |
7-19 |
9,51 ±1,0 |
7,8±1,1 |
Гепариновое время, с |
50-60 |
55,4±1,7 |
57,1 ±3,2 |
Протромбиновое время, с |
19-20 |
18,4±0,3 |
20,2±0,3* |
Протромбиновый индекс, % |
80 |
90,2±4,5 |
86,4±3,0 |
Фибриноген, г/л |
2,0-4,0 |
6,3±0,26 |
3,9±0,32* |
Свободный гепарин, с |
5-7 |
3,5±0,2 |
5,2±0,2* |
Тромбиновое время, с |
28-30 |
24,6±0,6 |
28,5±1,2 |
Тромботест, стандарт |
4-5 |
5,б±0,2 |
4,4±0,2* |
Фибринолитическая активность, мин |
150-200 |
286,6±6,1 |
253,3±3,5 |
Активность фибриназы, % |
82-110 |
105,7±3,8 |
97,6±4,2 |
*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой больных.
Фибриноген был повышен до 6,3±0,26 г/л (р < 0,05), тромботест достигал 6-го стандарта, активность фибриназы в 1-й группе — 105,7±3,8%. Тромбиновое время — 24,6±0,6 с, свободный гепарин снижен до 3,5±0,2 с (р < 0,05). У 61,4% больных была положительной этаноловая проба, у 58,3% — b-нафталановая проба.
Для расчета необходимого уровня гепаринизации у 26 больных перед ГФ мы осуществляли определение времени активированного свертывания (ВАС).
Принцип метода состоит в активации процесса свертывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной) землей. При этом происходит активация фактора XII [Jobes D., 1981].
Вместо диатомной земли фирмы «Sigma» (США) мы использовали модифицированный метод определения ВАС с применением отечественного заменителя инфузорной земли (типа «Кизельгур» Ульяновского месторождения, ТУ-533—73).
Для корректировки уровня гепаринизации и расчета дозы протамина сульфата строился график (рис. 8.8).
График расчета уровня гепаринизации и дозы протамина сульфата
Сначала на график наносили исходное значение ВАС, полученное до введения гепарина (точка А). Через 10 мин после введения гепарина (1,5 мг/кг) вновь определяли ВАС и на графике отмечали точку Б, полученную при пересечении двух прямых: обозначающей значение ВАС и количество введенного гепарина. Точки А и Б соединяли между собой прямой, которую затем использовали для контроля за уровнем гепарина.
Для определения ВАС в пробирку, содержащую инфузорную землю и находящуюся в термостате при температуре 37 °С, добавляли 2 мл крови больного. Кровь в пробирке постоянно перемешивали, осуществляя вращение пробирки вдоль ее продольной оси. ВАС фиксировали по секундомеру в момент появления на стенках пробирки в процессе ее вращения продолговатых тянущихся тромбов. Нормальное значение ВАС составляет 70—100 с. Для проведения ГФ ВАС поддерживали на уровне 180—200 с. В процессе проведения экстракорпоральной перфузии из точки, обозначающей величину ВАС в данный момент, поднимали перпендикуляр (условный пример изображен пунктирной линией) до пересечения с линией АБ. Затем находили точку на оси ординат, соответствующую уровню гепарина в данный момент. Расстояние от этой точки до дозы гепарина в 1,5 мг/кг определяет то количество гепарина, которое надо ввести больному для поддержания ВАС в необходимых для успешного продолжения ГФ пределах (180—200 с).
Исследование ВАС наряду с данными коагулограммы свидетельствовало о склонности к гиперкоагуляции у большинства больных. Как правило, ВАС было на верхней границе нормы, составляя в среднем 104,0+19,1 с. После определения ВАС больному вводили гепарин из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела больного (90,3±10,3 мг). Повторное определение ВАС осуществляли, как правило, через 2 ч после начала ГФ. К этому времени ВАС составило 208,7±23,0 с, что позволяло в большинстве случаев продолжить процедуру.
'Через 4 ч после начала ГФ ВАС снижалось до 190,0±25,1 с. Естественно, что в этот период введение дополнительной дозы гепарина необходимо всем больным. После добавления 54,4+1,4 мг гепарина ВАС составило 300,1+14,3 с, что позволило продолжить процедуру до объема 20 л. Лишь у 4 (15,4%) больных до конца ГФ потребовалось еще одно введение гепарина в дозе не более 25,0 мг.
Проведенные исследования позволили, на наш взгляд, простым и доступным способом рассчитывать необходимую дозу гепарина при проведении ГФ у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности. Необходимо отметить, что ВАС при ГФ целесообразно определять каждые 2 ч. К этому времени коррекции уровня гепаринизации потребовали уже 11,5% больных. В целом в процессе проведения ГФ гепарин был дополнительно введен 26,9% больным, что позволило избежать тромбоза гемофильтра и пролонгировать процедуру до получения необходимого объема ультрафильтрата.