Свертывающая система крови и определение необходимого уровня гепаринизации в процессе гемофильтрации

Коагулограмма больных перед применением гемофильтрации {М±т)

*р < 0,05 по сравнению с 1-й группой больных.

Фибриноген был повышен до 6,3±0,26 г/л (р < 0,05), тромботест достигал 6-го стандарта, активность фибриназы в 1-й группе — 105,7±3,8%. Тромбиновое вре­мя — 24,6±0,6 с, свободный гепарин снижен до 3,5±0,2 с (р < 0,05). У 61,4% боль­ных была положительной этаноловая проба, у 58,3% — b-нафталановая проба.

Для расчета необходимого уровня гепаринизации у 26 больных перед ГФ мы осуществляли определение времени активированного свертывания (ВАС).

Принцип метода состоит в активации процесса свертывания вследствие кон­такта крови с диатомной (инфузорной) землей. При этом происходит активация фактора XII [Jobes D., 1981].

Вместо диатомной земли фирмы «Sigma» (США) мы использовали модифи­цированный метод определения ВАС с применением отечественного заменителя инфузорной земли (типа «Кизельгур» Ульяновского месторождения, ТУ-533—73).

Для корректировки уровня гепаринизации и расчета дозы протамина сульфа­та строился график (рис. 8.8).

График расчета уровня гепаринизации и дозы протамина сульфата

Сначала на график наносили исходное значение ВАС, полученное до введе­ния гепарина (точка А). Через 10 мин после введения гепарина (1,5 мг/кг) вновь определяли ВАС и на графике отмечали точку Б, полученную при пересечении двух прямых: обозначающей значение ВАС и количество введенного гепарина. Точки А и Б соединяли между собой прямой, которую затем использовали для контроля за уровнем гепарина.

Для определения ВАС в пробирку, содержащую инфузорную землю и находя­щуюся в термостате при температуре 37 °С, добавляли 2 мл крови больного. Кровь в пробирке постоянно перемешивали, осуществляя вращение пробирки вдоль ее продольной оси. ВАС фиксировали по секундомеру в момент появления на стенках пробирки в процессе ее вращения продолговатых тянущихся тромбов. Нормальное значение ВАС составляет 70—100 с. Для проведения ГФ ВАС поддер­живали на уровне 180—200 с. В процессе проведения экстракорпоральной перфу­зии из точки, обозначающей величину ВАС в данный момент, поднимали пер­пендикуляр (условный пример изображен пунктирной линией) до пересечения с линией АБ. Затем находили точку на оси ординат, соответствующую уровню ге­парина в данный момент. Расстояние от этой точки до дозы гепарина в 1,5 мг/кг определяет то количество гепарина, которое надо ввести больному для поддержа­ния ВАС в необходимых для успешного продолжения ГФ пределах (180—200 с).

Исследование ВАС наряду с данными коагулограммы свидетельствовало о склонности к гиперкоагуляции у большинства больных. Как правило, ВАС было на верхней границе нормы, составляя в среднем 104,0+19,1 с. После опреде­ления ВАС больному вводили гепарин из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела боль­ного (90,3±10,3 мг). Повторное определение ВАС осуществляли, как правило, че­рез 2 ч после начала ГФ. К этому времени ВАС составило 208,7±23,0 с, что позво­ляло в большинстве случаев продолжить процедуру.

'Через 4 ч после начала ГФ ВАС снижалось до 190,0±25,1 с. Естественно, что в этот период введение дополнительной дозы гепарина необходимо всем боль­ным. После добавления 54,4+1,4 мг гепарина ВАС составило 300,1+14,3 с, что позволило продолжить процедуру до объема 20 л. Лишь у 4 (15,4%) больных до конца ГФ потребовалось еще одно введение гепарина в дозе не более 25,0 мг.

Проведенные исследования позволили, на наш взгляд, простым и доступным способом рассчитывать необходимую дозу гепарина при проведении ГФ у боль­ных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности. Необходимо отметить, что ВАС при ГФ целесообразно определять каждые 2 ч. К этому времени коррек­ции уровня гепаринизации потребовали уже 11,5% больных. В целом в процессе проведения ГФ гепарин был дополнительно введен 26,9% больным, что позволи­ло избежать тромбоза гемофильтра и пролонгировать процедуру до получения не­обходимого объема ультрафильтрата.