Несмотря на то что вопросам применения ГФ при ОПН посвящена обширная литература, сочетание токсической нефропатии с недостаточностью других органов и систем у больных разлитым гнойным перитонитом в фазе полиорганной недостаточности заставляет искать пути применения метода у этой категории больных.
У всех обследованных нами больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применена ГФ, была токсическая нефропатия. Мы провели исследования у наиболее тяжелой категории этих пациентов с токсической нефропатией II (20 больных — 38,5%) и III (18 больных — 34,6%) стадий.
Поскольку токсическая нефропатия сочеталась с повреждением функций других органов и систем, актуальной становилась задача определения объема ГФ, достаточного как для коррекции нарушений, свойственных нефропатии, так и для достижения оптимального детоксикационного эффекта. В этой связи, помимо изучения динамики специфических для токсической нефропатии показателей (концентрация креатинина, мочевины, осмолярности плазмы), в качестве критериев эффективности ГФ мы исследовали токсичность крови, концентрацию СМ и р2-микроглобулина в зависимости от объема процедуры.
Прежде всего мы изучили динамику интегрального показателя тяжести эндотоксикоза — токсичности крови (табл. 8.4).
Приведенные данные свидетельствуют главным образом о том, что исходной токсичности крови соответствует аналогичная токсичность ультрафильтрата. На основании этого можно заключить, что значительная часть токсичных метаболитов ответственных за развитие синдрома эндогенной интоксикации при перитоните, содержится в ультрафильтрате. С другой стороны, это является подтверждением объективности парамецийного теста для оценки тяжести эндотоксикоза. В 1-й группе больных снижение токсичности крови было незначительным (на 8,3±1,2%;/> > 0,05). Во 2-й группе больных, где объем ГФ был вдвое больше, токсичность крови снизилась на 84,9±1,0% (р < 0,05).
Таблица 8.4
Динамика токсичности крови (в мин) в зависимости от объема (Ф±т)
|
Этапыисследований |
Объемультрафильтрата, л |
|
|
10,7±3,1 |
17,9±5,2 |
|
|
ДоГФ После ГФ Ультрафильтрат |
37,1 ±3,1 40,2±3,8 34,8±4,4 |
17,7±1,4 32,7±2,4* 19,1 ±3,0 |
|
Контроль |
51,3±3,4 |
|
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, для достижения достаточного детоксикационного эффекта у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, составным компонентом которого является токсическая нефропатия, объем ГФ в пределах 15 л недостаточен. Добиться достаточного детоксикационного эффекта удается при объеме ГФ в пределах 25 л.
Если рассматривать токсичность крови в качестве информативного критерия эффективности ГФ, то объем улътрафильтрата следует увеличивать до 20—25 л.
Наряду с изучением общей токсичности крови ведется поиск веществ, в наибольшей степени ответственных за развитие синдрома эндогенной интоксикации при перитоните. В этом плане наибольший интерес представляют токсины СМ. Более того, считается, что уровень СМ соответствует тяжести нефропатии. Мы исследовали динамику СМ при ГФ в двух группах больных. В 1-й группе (15 больных) объем ультрафильтрата не превышал 15 л и составлял в среднем 13,2±0,4 л. Этот небольшой объем процедуры связан, с одной стороны, с начальным периодом внедрения методики, когда объем ультрафильтрата не был оптимизирован, с другой — с относительно низкой исходной концентрацией СМ, которая в этой группе больных составила 0,36+0,027 (Е254) и 0,35+0,025 (Е280) усл. ед. Во 2-й группе (28 больных) объем ультрафильтрата колебался от 16 до 25 л (18,9+0,5 л). Эта группа включала наиболее тяжелых больных, и исходная концентрация СМ у них была выше. Динамика СМ при ГФ в двух группах больных представлена в табл. 8.5.
Таблица 8.5
Динамика СМ при ГФ взависимости от объема ультрафильтрата (М±т)
|
Этап исследований |
Длина волны, им |
Объем ультрафильтрата, л |
|
|
13,2±0,4 |
18,9±0,5 |
||
|
ДоГФ |
254 280 |
0,3б±0,027 0,35±0,025 |
0,бЗ±0,031 |
|
После ГФ |
254 280 |
0,35±0,033 0,32±0,039 |
0,41 ±0,032* |
*р< 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Динамика СМ при ГФ
Полученные данные свидетельствуют, что при объеме ультрафильтрата в пределах 15 л не происходит снижения концентрации СМ в крови. При этом коэффициент просеивания для СМ составил 0,76±0,010 (Е254) и 0,66+0,012 (Е280) и не зависел от структуры СМ (линейные и ароматические молекулы).
При увеличении объема процедуры от 16 до 25 л эффективность ГФ возрастала. В среднем концентрация линейных CM (Е254) снизилась на 48,9±1,0% (р<0,05), ароматических (Е280) — на 76,9±6,7% {р < 0,05). Однако уровень СМ при объеме ультрафильтрата 18,9±0,5 л оставался высоким. Поэтому мы рассмотрели динамику СМ в процессе ГФ только среди больных, у которых ультрафильт-рат был объемом выше 20 л и составил в среднем 23,5+0,3 л.
Только при достаточно большом объеме ГФ, достигающем 25 л, содержание СМ в крови приближается к физиологической норме (рис. 8.10).
Таким образом, при перитоните в фазе полиорганной недостаточности следует стремиться к достаточно большому объему ГФ (25 л), который необходим для коррекции синдрома эндогенной интоксикации и эффективен при токсической нефропатии.
Исследование содержания р2-микроглобулина в крови при ГФ мы осуществили у 15 больных с СПОН, составным компонентом которого была токсическая нефропатия.
При объеме ГФ в пределах 10 л содержание р2-микроглобулина в крови достоверно снизилось на 50,1±8,2% (р < 0,05).
Дальнейшее увеличение объема процедуры не сопровождалось более выраженным снижением содержания р2-микроглобулина в крови (рис. 8.11).
Исследования динамики мелкомолекулярных токсинов и осмолярности плазмы подтвердили эффективность ГФ у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, когда ведущим проявлением СПОН была токсическая нефропатия. Наибольшая эффективность ГФ по снижению концентрации этих показателей в крови также была достигнута при объеме ультрафильтрата в пределах 25 л.
Динамика р2-микроглобулина при ГФ (* — р < 0,005)
Так, при нефропатии стадии II (табл. 8.6) концентрахгш креатинина^ на 37,1±0,4% (р < 0,05), при нефропатии стадии III - на 56,1+7,5% (р < 0,05).
Концентрация мочевины после ГФ в пределах 25 л при нефропатии стадии II снизилась на 45,9+5,7% (р < 0,05), при нефропатии стадии III — на 55,2±7,0% (р < 0,05) (табл. 8.7).
Осмолярность крови у больных с нефропатией стадии III при объеме ультрафильтрата менее 15 л снизилась с 331,4±4,6 до 326,1+5,0 мосмоль/л (р > 0,05), при объеме 15-20 л — с 325,6±8,1 до 304,5+4,1 мосмоль/л (р < 0,05) и лишь при объеме процедуры более 20 л осмолярность крови снизилась до физиологической нормы: с 341,6±7,1 до 298,5+8,0 мосмоль/л (р < 0,05)
Динамика концентрации креатинина крови приГФ в зависимости от объема процедуры и тяжести токсической нефропатии (М±т)
|
Стадии нефропатии |
Этаплечения |
ОбъемГФ, л |
||
|
Менее 15 |
15-20 |
Более 20 |
||
|
II стадия |
ДоГФ |
0,23±0,04 |
0,27±0,03 |
— |
|
После ГФ |
0,16±0,03 |
0,17±0,02* |
— |
|
|
III стадия |
ДоГФ |
0,41 ±0,07 |
0,37±0,05 |
0,70±0,04 |
|
После ГФ |
0,37±0,07 |
0,29±0,04 |
0,31 ±0,07* |
|
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, исследования токсичности крови, концентрации СМ, р2-микроглобулина, креатинина, мочевины и осмолярности плазмы у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности с преобладающими явлениями токсической нефропатии подтверждают целесообразность проведения ГФ в объеме больше 20 л.
Однонаправленность изменений в зависимости от объема процедуры свидетельствует, с нашей точки зрения, о достоверности использования этих показателей в качестве критериев эффективности ГФ и оптимизации ее объема.