Гемофильтрация при остром респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом
Известно, что в синдром полиорганной недостаточности (СПОН) примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система (60,2%), центральная нервная система (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%). Вместе с тем одним из первых органов-мишеней, подвергающихся повреждению, являются легкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Нарушения дыхания значительно осложняют течение послеоперационного периода и нередко служат одной из причин смерти больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости. Летальность при ОРД С достигает 77—94%.
В настоящей главе мы представим основные патогенетические механизмы действия гемофильтрации (ГФ) при ОРДС.
Влияние гемофильтрации на центральную, легочную и периферическую гемодинамику
В приведенном выше обзоре литературы было показано, что патогенез ОРДС носит многофакторный характер. В течении и исходе заболевания играют роль воздействие биологически активных веществ и эндотоксинов, нарушения централь- ной и легочной гемодинамики, повышение количества внесосудистой воды в лег- ких, универсальные нарушения микроциркуляции, грубые метаболические расстройства, что проявляется в нарушениях оксигенации крови, транспорта и потребления кислорода.
Как известно, производительность сердца является одним из наиболее важных и эффективных путей компенсации гипоксии. Например, при шоке, сопровождающемся гипотензией, система кровообращения способна обеспечить метаболические потребности не более чем на 50%. Снижение метаболизма при этом обусловлено прежде всего дефицитом «кислородного снабжения». Известно даже такое понятие, как «метаболизм, лимитированный кислородным обеспечением», что подчеркивает значение изменений гемодинамики в транспорте кислорода.
Хотя трудно назвать недостаточность компенсаторного эффекта системы кровообращения доминирующим фактором, но ее роль, безусловно, велика. Известно, что гипердинамическая реакция кровообращения проявляется практически у всех больных в критических состояниях как одна из первых цепочек компенсаторных физиологических реакций.
В этой связи одной из задач настоящей работы явилось выяснение возможностей ГФ в изучении влияния метода на показатели центральной, легочной и периферической гемодинамики.
С целью изучения патогенетических механизмов действия и для оценки эффективности ГФ использовали интегральную полиреографию и импедансомет- рию, а также исследовали центральную и легочную гемодинамику с одновременным определением основных показателей кислородтранспортной функции крови на анализаторе СОМ-2 фирмы «Baxter». Эти параллельные исследования были обусловлены тем, что если полиреография позволяла лишь определить общую тенденцию изменений показателей гемодинамики, то метод термодилюции давал представление об истинных значениях этих параметров. При этом использование метода термодилюции дает информацию о таких важных значениях, как, например, систолическое и диастолическое давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров, легочное сосудистое сопротивление и индекс сопротивления легочных сосудов, процент шунтирования легочного кровотока справа налево и другие, в то время как при полиреографии судить о легочной гемодинамике можно лишь по расчетным значениям реограммы. В ряде случаев для оценки легочной гемодинамики мы использовали радиоизотопный метод с помощью автоматического анализатора радиокардиографа (изотоп 131J).