Влияние гемофильтрации на центральную гемодинамику у больных с острым респираторным дистресс-синдромом
Исследование гемодинамики методом полиреографии проведено в процессе выполнения 37 сеансов ГФ у 25 больных. Мужчин было 11, женщин — 14. У всех больных был разлитой гнойный перитонит в фазе полиорганной недостаточности.
Прежде всего нами проведено изучение реакции системы кровообращения на заполнение экстракорпорального контура в процессе проведения 37 сеансов ГФ.
Объем экстракорпорального контура составлял 200 мл. Перед началом процедуры экстракорпоральный контур был заполнен 0,9% раствором NaCl, который вытеснялся в сосудистое русло больного при заборе крови. Во всех случаях был использован вено-венозный контур.
Скорость кровотока в процессе заполнения экстракорпорального контура составляла 50 мл/мин.
В качестве группы сравнения изучали центральную гемодинамику при проведении 24 процедур фильтрационного обменного плазмафереза (ФОП).
В целом направленность изменений гемодинамических показателей при ГФ и ФОП была одинаковой, а именно: отмечались снижение ударного объема сердца (УОС), рост числа сердечных сокращений (ЧСС) и соответственно минутного объема сердца (МОС), а также повышение общего периферического сопротивления (ОПС) и снижение центрального объема крови (ЦОК). Результаты суммированы в табл. 9.1.
Эти изменения можно рассматривать как реакцию на острую кровопотерю. Однако отсутствие достоверных изменений ЧСС, среднего артериального давления (САД), кровенаполнения печени и селезенки отражает компенсацию возникающих изменений центральной гемодинамики без включения дополнительных резервных механизмов.
Реакция системы кровообращения на заполнение экстракорпорального контура (М±т)
|
Показатель |
До ГФ |
После заполнения экстракорпорального контура |
До ФОП |
После заполнения экстракорпорального контура |
|
ЧСС в минуту |
118,1 ±3,1 |
120,0±5,0 |
116,4±4,1 |
120,4±3,1 |
|
САД, мм рт. ст. |
96,1 ±4,0 |
85,0±7,0 |
96,1 ±5,0 |
84,0±3,0 |
|
ЦОК, мл |
1632±63 |
1323±67 |
1713±78 |
1393±66 |
|
ОПС, дин/смхс-5 |
1320±127 |
1580±107 |
1234±119 |
1464±111 |
|
УОС, мл |
49,5±2,9 |
36,8±3,6* |
52,4±2,7 |
38,7±2,5* |
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Как видно из табл. 9.1, более выраженные изменения гемодинамики были при проведении ФОП, что соответствовало объему секвестрированной крови и меньшей гемодинамической стабильности плазмафереза по сравнению с ГФ.
При анализе гемодинамических показателей на 15-й минуте проведения ГФ отчетливо выявлялись две группы больных.
В 1-й группе (18 больных) после централизации кровообращения в момент заполнения экстракорпорального контура на 15-й минуте перфузии отмечалось почти полное восстановление исходных показателей (табл. 9.2).
Во 2-й группе (7 больных) на 15-й минуте от начала ГФ основные гемодина- мические показатели оставались существенно ниже исходных, что у 3 больных потребовало введения симпатомиметиков.
В дальнейшем двое из них умерли в ближайшие часы после окончания ГФ.
Как правило, уже в процессе ГФ мы отмечали снижение тахикардии у большинства больных и стабилизацию артериального давления.
Показатели центральной гемодинамики в процессе проведения ГФ (М±т)
|
Показатель |
1-я группа |
2-я группа |
||
|
До ГФ |
Через 15 мин |
До ГФ |
Через 15 мин |
|
|
ЧСС в минуту |
114,б±4,4 |
112,3±б,5 |
119,2±3,9 |
121,8±8,3 |
|
САД, мм рт. ст. |
98,3±4,7 |
103,4±7,3 |
97,2±5,4 |
99,1 ±7,7 |
|
ЦОК, мл |
1557,0±92,1 |
1564±70,1 |
1642,1 ±88,3 |
1647±61,0* |
|
УОС, мл |
52,3±2,7 |
42,6±5,4 |
50,9±4,2 |
35,2±2,4* |
|
МОС, мл/мин |
5,92±0,44 |
4,72±0,33 |
5,83±0,31 |
4,56±0,21* |
|
ОПС, дин/смхс'5 |
1323,1 ±121,1 |
1753,0±127,1* |
1320,1 ±115,1 |
1710,0±119,1* |
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Динамика частоты пульса и САД в процессе проведения ГФ
У 8 больных процедура была начата на фоне гипотонии и проводилась при постоянном введении симпатомиметиков. К концу ГФ симпатомиметики были отменены у 5 больных, а у 3 пациентов их доза была существенно снижена.
В целом после ГФ отмечалось существенное улучшение основных параметров центральной гемодинамики, что представлено на рис. 9.2.
Изменения показателей центральной гемодинамики при ГФ и в группе сравнения ФОП.
Видно, что после проведения ФОП (см. рис. 9.2) также отмечается улучшение основных показателей центральной гемодинамики, однако оно менее выражено, а МОС возрастает в значительной мере за счет увеличения ЧСС, поскольку УОС меняется незначительно.
Известно, что данные, полученные при интегральной полиреографии, носят ретроспективный анализ и не всегда соответствуют истинным значениям. Поэтому мы исследовали также основные показатели центральной гемодинамики методом термодилюции, для чего перед началом ГФ устанавливали катетер Свана—Ганца. Сравнительный анализ результатов, полученных при полиреографии и термодилюции.
Видно, что при обоих методах определяется одинаковая тенденция — снижение тахикардии, увеличение УОС и МОС, ударного и сердечного индексов (УИ и СИ), отличающаяся только абсолютными значениями представленных показателей.
Таким образом, проведение ГФ у больных с ОРДС сопровождается существенным и пролонгированным улучшением параметров центральной гемодинамики, что сказывается на увеличении транспорта кислорода и, безусловно, является одним из патогенетических механизмов лечебного действия метода при ОРДС у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.