Известно, что у больных, находящихся в критическом состоянии, характеризующемся рассогласованием деятельности различных систем и нарушением стабильности констант внутренних сред организма, нарушения легочного кровообращения являются правилом.
Мы изучили влияние ГФ на некоторые показатели легочной гемодинамики, отражающие, на наш взгляд, основные патофизиологические нарушения, свойственные ОРДС.
Полиреографический мониторинг позволил установить механизм преимущественно легочной локализации дегидратационного эффекта ГФ. При анализе реопульмонограмм в процессе проведения ГФ нами установлено, что максимальная скорость кровенаполнения легких может быть определена отношением ВС/АС, средняя медленная скорость кровенаполнения легких — отношением ВС/АВ, реографический индекс (РИ) систолический — отношением Hl/h, РИ диастолический — отношением H2/h.
Числовая интерпретация реопульмонограммы при ГФ у больных с ОРДС приведена в табл. 9.3.
Полученные при реопульмонографическом исследовании данные выявили достоверные изменения легочной гемодинамики, происходящие в процессе проведения ГФ у больных с ОРДС. Уменьшение максимальной скорости кровенаполнения легких и средней медленной скорости кровенаполнения легких отражает появление прекапиллярной гипертензии в легких, а снижение межампли- тудного коэффициента свидетельствует о развитии посткапиллярной гипотензии, что соответствует изменению соотношения между притоком и оттоком в пользу последнего. Таким образом, в процессе проведения ГФ на фоне выраженной периферической артериолоконстрикции повышается тонус прекапиллярных легочных артериол и повышается диастолическое давление в легочной артерии, что особенно выражено при большой скорости экстракорпорального кровотока. Снижение притока в капиллярную сеть легких при сохранении оттока создает градиент транскапиллярного давления, способствующий движению меж- тканевой жидкости в сосудистое русло и уменьшению внесосудистой воды в легких. Так, на наш взгляд, реализуется местный легочный механизм дегидратации на фоне исходной артериолоконстрикции. Вместе с тем к концу ГФ выявленные изменения на реопульмонограмме практически нивелируются, что можно объяснить уменьшением количества внесосудистой воды в легких и улучшением легочной микроциркуляции.
Изменение реопульмонографических показателей при ГФ у больных ОРДС (М±т)
|
Показатель |
До ГФ |
В процессе ГФ |
После ГФ |
|
Максимальная скорость кровенаполнения легких, Ом/с |
7,2б±0,18 |
1,83±0,14* |
4,23±0,20* |
|
Средняя медленная скорость кровенаполнения легких, Ом/с |
2,21 ±0,24 |
0,58±0,16* |
1,12±0,19* |
|
Реографический индекс систолический |
2,43±0,07 |
2,31 ±0,09 |
2,33±0,07 |
|
Реографический индекс диастолический |
2,28±0,04 |
1,10±0,06* |
1,53±0,09* |
|
Межамплитудный индекс |
0,93±0,02 |
0,47±0,05* |
0,64±0,04* |
*р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Следует отметить, что рассчитывать на локальный легочный дегидратацион- ный эффект при общей дегидратации мы были вправе лишь у больных с сохраненной гемодинамической активностью, обеспечивающей приспособительный артериолоконстрикторный ответ на экстракорпоральную перфузию. В связи с этим особое значение мы придавали предварительной оценке функционального статуса больного, реактивности головного мозга при контроле электроэнцефалограмм и установлению подвижности межсистемных гемодинамических связей.
При поступлении больных в клинику осуществляли мониторный контроль изменений центрального объема крови и жидкости, а также интенсивности кровенаполнения легких в процессе инфузионной терапии методом тетраполярной импедансометрии. В плане своевременной диагностики начальных проявлений ОРДС этот метод по сравнению с рентгенологическим дает возможность более раннего распознавания интерстициального отека легочной ткани, так как позволяет регистрировать физический эквивалент процесса, а не его морфологический результат. Помимо этого, постоянный полиреографический мониторинг позволил своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвратить развитие отека легких у гипергидратированных пациентов со скрытой миокардиальной недостаточностью (рис. 9.4). У больных с ОРДС, рефрактерных к дегидратационyой терапии, и прогрессирующей электропроводностью тканей была применена ГФ, которая во всех случаях дала выраженный дегидратационный эффект даже при адекватном балансе жидкости (1:1).
Изменения некоторых показателей гемодинамики при ГФ с избыточной преднагрузкой у больного 41 год.
В конце ГФ, по данным термодилюции, также отмечены изменения, свидетельствовавшие об улучшении легочной микроциркуляции, что косвенно отражало улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких (табл. 9.4).
Изменения некоторых показателей гемодинамики при ГФ с избыточной преднагруз- кой у больного И., 41 года, со скрытой миокардиальной недостаточностью
|
Показатель |
Норма |
ДоГФ |
После ГФ |
|
Давление заклинивания легочных капилляров, мм рт. ст. |
8-12 |
13,0±0,1 |
8,3±0,12* |
|
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. |
12-15 |
24,б±1,1 |
13,6±1,0* |
|
Легочное сосудистое сопротивление, дин/(смхс-5) |
100-150 |
156±12,1 |
92,1 ±9,6* |
|
Легочный шунт, % |
12,7±1,5 |
41,3±5,б |
14,3±1,2* |
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Как было указано выше, помимо метода термодилюции, для оценки положительных изменении в легочной гемодинамике мы использовали также метод радиокардиографии. В качестве примера приведем динамику объема крови в малом круге кровообращения и времени прохождения крови по малому кругу кровообращения у больной К., 16 лет.
Динамика объема крови в малом круге кровообращения и времени