Гемофильтрация в сочетании с малопоточнои мемораннои оксигенациеи крови
В процессе ОГФ креатинин крови снизился до 0,09 ммоль/л, концентрация СМ уменьшилась с 0,45 до 0,33 уел. ед. (Е254) и с 0,39 до 0,26 уел. ед. (Е280). Характерно, что при проведении ОГФ не только не произошло сдвига pH в кислую сторону, но отмечена нормализация pH венозной крови (7,39 до ОГФ и 7,43 после ОГФ). В дальнейшем больному проводилось общепринятое комплексное лечение. Выписан 04.03.92 в удовлетворительном состоянии.
Приведенный пример демонстрирует возможности комбинированного применения ГФ и ММОК, проведенных порто-портальным доступом. Это позволило прежде всего предупредить начинающийся отек легких, гипердинамический тип кровообращения перевести в нормодинамию, временно заместить выделительную функцию почек и значительно улучшить гепатопортальный кровоток. Таким образом, в целом с помощью методики можно активно воздействовать на 4 компонента СПОН: токсическую гепатопатию, токсическую нефропатию, ОРДС и нарушения центральной гемодинамики.
Приведем еще один клинический пример, демонстрирующий возможности ОГФ в коррекции кислородтранспортной функции крови при ОРДС.
Больной Р., 1964 года рождения, 16.03.92 получил проникающее ножевое ранение брюшной полости и экстренно оперирован (Долгопрудненская ЦРБ Московской области). Произведена срединная лапаротомия. Обнаружено сквозное ранение желудка с повреждением головки поджелудочной железы и сквозное ранение нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, ранение стенки восходящей ободочной кишки. Произведено ушивание ран желудка, двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишки. Последняя выведена на переднюю брюшную стенку в виде стомы.
23.03.12 больной был переведен в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ и экстренно оперирован. При релапаротомии выявлены разлитой гнойный перитонит, множественные очаги стеатонекрозов на париетальной и висцеральной брюшине. Произведены санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация, катетеризация воротной вены двухпросветным катетером.
Показатель |
Норма |
До ОГФ |
После ОГФ |
ЧСС в минуту |
72 |
116 |
88 |
МОС, л/мин |
б,39±0,65 |
5,5 |
6,1 |
УОС, мл |
90,2±7,8 |
47,0 |
69,1 |
УИ, мл/м2 |
52,5±3,8 |
25,3 |
37,4 |
СИ, мпДмин • м2) |
3,71 ±0,33 |
2,93 |
3,28 |
ОПС, дин/(см! <г5) |
1084±103,6 |
1302 |
1200 |
РИ систолический |
1,23±0,14 |
0,63 |
0,82 |
РИ диастолический |
0,77±0,07 |
0,36 |
0,43 |
АД/АС |
1,58±0,08 |
0,57 |
0,52 |
б, с |
0,29±0,02 |
0,14 |
0,20 |
Ь,с |
0,61 ±0,03 |
0,36 |
0,36 |
Послеоперационное течение очень тяжелое. Появились и стали прогрессировать явления СПОН: ОРДС, токсическая гепатонефропатия, синдром ДВС. В этой связи решено провести ОГФ порто-портальным доступом. 24.03.92 она проведена в объеме 24 л в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови.
После процедуры отмечена отчетливая положительная динамика. Значительно улучшились показатели центральной и печеночной гемодинамики (табл. 10.5).
Вместе с тем данный клинический пример характерен именно существенным улучшением показателей кислородтранспортной функции крови при ОРДС (табл. 10.6).
После ОГФ улучшились также общеклинические проявления синдрома эндогенной интоксикации. Снизилась температура тела, улучшился сон, восстановилась перистальтика кишечника. В течение 2 сут количество палочкоядерных нейтрофилов снизилось с 39 до 3%, количество лимфоцитов возросло с 5 до 27%. Соответственно ЛИИ снизился с 15,4 до 0,4, активность АЛТ - с 72 до 47 ЕД/л, ЩФ — с 238 до 227 ЕД/л.
Однако полученная положительная динамика носила достаточно кратковременный характер. Через 3 сут после ОГФ состояние больного вновь ухудшилось. Лихорадка приобрела гектический характер, вновь стали прогрессировать клинико-лабораторные проявления СПОН. 26.03.92 больной вновь оперирован. Обнаружены некроз тела поджелудочной железы в области ранения, обширная забрюшинная флегмона. Произведены некрэктомия, абдоминизация поджелудочной железы, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны. Продолжена комплексная терапия, включавшая этиотропную антибиотикотерапию, иммунотерапию, антиоксидантную, антиферментную терапию, оксиплазмаферез в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови.
29.03.12 в связи с прогрессирующими явлениями перитонита произведена релапаротомия, при которой обнаружены стрессовые перфоративные язвы тощей кишки. Произведено их ушивание.
31.03.12 вновь экстренно оперирован на фоне профузного внутрибрюшного кровотечения. При релапаротомии обнаружена аррозия сосуда в области головки поджелудочной железы. Кровотечение остановлено прошиванием. Однако состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления СПОН, 03.04.92 наступила смерть.
На этом примере видны возможности ОГФ в коррекции нарушений кислородтранспортной функции крови при ОРДС.
Несмотря на неблагоприятный исход заболевания, связанный с прогрессирующим посттравматическим панкреонекрозом и его гнойными осложнениями, в начальный период заболевания ОГФ, проведенная порто-портальным доступом, позволила активно воздействовать на основные компоненты СПОН: токсическую гепатонефропатию, ОРДС, токсическую депрессию миокарда.