В предыдущем разделе мы показали возможности ОГФ в плане коррекции нарушений кислородтранспортной функции крови при СПОН у больных перитонитом. Между тем самыми частыми компонентами СПОН были токсическая гепа- тонефропатия и нефропатия. В этой связи мы провели сравнительную характеристику ОГФ со стандартной методикой ГФ при токсической гепатонефропатии.
В целом после ОГФ отмечается положительная динамика основных биохимических параметров крови. Несколько снижается активность ферментов печеночного профиля. Так, активность AJIT снизилась на28,1±1,1% (р < 0,05), ACT — на 21,5±3,2%, ГТП — на 11,5±1,4%. Активность холинэстеразы (ХЭ) возросла на 36,0±0,4% (р < 0,05). Возможность добавления в замещающий раствор альбумина и донорской плазмы проявляется некоторым повышением после ОГФ общего белка и альбумина с 17,0+2,3 до 20,3±3,1 г/л (р < 0,05).
Показатель |
Этап лечения |
ОГФ |
ГФ |
Общий белок, г/л |
1 |
63,9±3,0 |
66,5±1,5 |
2 |
65,9±3,0 |
68,9±1,8 |
|
Альбумин, г/л |
1 |
17,0±2,3 |
18,3±2,1 |
2 |
20,3±3,1 |
21,1 ±3,2 |
|
Билирубин, мкмоль/л |
1 |
17,3±2,3 |
19,3±3,4 |
2 |
15,1 ±2,1 |
19,4±3,5 |
|
АЛТ, ЕД/л |
1 |
45,0±3,8 |
83,7±21,9 |
2 |
32,4±3,2* |
81,3±23,2 |
|
ACT, ЕД/л |
1 |
49,5±3,5 |
102,7±20,5 |
2 |
39,0±4,3 |
100,6±15,7 |
|
ЩФ, ЕД/л |
1 |
244,7±31,4 |
278,0±48,3 |
2 |
239,8±35,3 |
2бб,3±35,б |
|
ХЭ, мкмс/л |
1 |
20,3±1,б |
38,7±4,4 |
2 |
27,6±2,1* |
40,8±5,7 |
|
ГТП, ЕД/л |
1 |
79,7±9,2 |
92,8±29,4 |
2 |
70,7±9,2 |
95,8±23,8 |
|
Калий, ммоль/л |
1 |
4,0±0,13 |
4,5±0,14 |
2 |
4,1 ±0,15 |
4,9±0,16 |
|
Натрий, ммоль/л |
1 |
141,5±1,8 |
141,2±1,1 |
2 |
142,1±1,9 |
141,б±1,0 |
Сопоставление динамики биохимических показателей крови после ОГФ и ГФ свидетельствует, что имеется лишь некоторая разница в изменении активности ферментов печеночного профиля (табл. 10.7).
Активность ферментов после ГФ без ММОК практически не изменилась. После ОГФ достоверно снизилась активность AJIT, повысилась активность ХЭ. Эта разница, на наш взгляд, обусловлена тем, что из 14 сеансов ОГФ 4 были проведены порто-портальным сосудистым доступом.
Пролонгированная селективная детоксикация воротной крови с одномоментной ее оксигенацией, по-видимому, благоприятно сказались на функциональной активности печени и нашли свое отражение при статистической обработке результатов.
Так, у больного С., 17 лет, после ОГФ, проведенной порто-портальным доступом в объеме 21 л, активность AJIT снизилась через сутки с 53 до 17 ЕД/л, ACT — с 66 до 20 ЕД/л, ЩФ — с 352 до 184 ЕД/л, активность ХЭ возросла с 20 до 44 мкмс/л.
Для оценки эффективности ОГФ при токсической нефропатии мы изучили динамику креатинина, мочевины, осмолярности плазмы, концентрации СМ и Р2-микроглобулина (табл. 10.8).
Каких-либо детоксикационных преимуществ ОГФ по сравнению со стандартной методикой ГФ, учитывая динамику приведенных выше показателей (помимо влияния этих методов ЭКД на содержание СМ), мы не получили.
Так, креатинин крови при ОГФ и ГФ снизился соответственно на 38,4±2,9 и 33,3+0,5% (р > 0,05). Концентрация мочевины уменьшилась несколько больше после ГФ (на 52,4±3,5%), чем после ОГФ (на 26,7±7,4%).
Показатель |
Этап лечения |
ОГФ |
ГФ |
Креатинин, ммоль/л |
1 |
0,21 ±06021 |
0,27±0,026 |
2 |
0,13±0,019* |
0,18±0,016* |
|
Мочевина, ммоль/л |
1 |
14,4±3,5 |
11,7±1,9 |
2 |
10,3±1,5 |
5,5±0,5* |
|
Осмолярность, мосм/л |
1 |
309,8±4,1 |
324,3±7,3 |
2 |
291,4±4,б* |
307,9±4,8 |
|
р2-Микроглобулин, мг/л |
1 |
8,1 ±4,9 |
б,7±1,7 |
2 |
5,3±1,6 |
4,7±0,9 |
|
CM, Е254, уел. ед. |
1 |
0,70±0,115 |
0,73±0,012 |
2 |
0,35±0,024* |
0,43±0,016* |
|
CM, Е280, уел. ед. |
1 |
0,67±0,12б |
0,88±0,070 |
2 |
0,29±0,027* |
0,58±0,031* |
*р< 0,05 по сравнению с исходными значениями. Примечание. 1 - до детоксикации; 2 - после детоксикации.
Осмолярность плазмы после ОГФ нормализовалась, снизившись на 5,95±0,3%, после ГФ она уменьшилась на 5,1±0,7%.
Динамика р2_микроглобулина была недостоверной. После ОГФ содержание р2-микроглобулина снизилось на 34,6±11,1%, после ГФ — на 27,8+2,0% (р > 0,05).
Концентрация СМ после ОГФ уменьшилась практически в 2 раза — на 49,2+4,9% (Е254) и 55,9±4,2% (Е280). После стандартной методики ГФ концентрация СМ снижалась, как правило, не более чем на 40% (на 41,1 ±1,2% — Е254; на 33,9±1,9% — Е280).
Различия в динамике СМ при ОГФ и ГФ при равных объемах ультрафильтра- ции и сопоставимости тяжести эндотоксикоза могут быть обусловлены следующими факторами.
Выше было показано, что в процессе проведения ОГФ отмечается улучшение показателей кислородтранспортной функции крови. Так, динамика pa02, pv02, Ca02, Cv02, а также avD02 свидетельствует об увеличении после ОГФ как потребления, так и экстракции кислорода. Причем это увеличение довольно значительно: V02 возрастает на 105,9±12,6%. Это, безусловно, свидетельствует об улучшении микроциркуляции, активизации обменных процессов на периферии и интенсификации транскапиллярного обмена веществ. В результате при ОГФ обмен между кровеносным руслом и интерстициальной жидкостью проходит более интенсивно, что позволяет за определенный промежуток времени удалить большее количество токсинов, фиксированных в тканевых депо при исходно нарушенной микроциркуляции у больных перитонитом.
Учитывая, что при ОГФ, помимо гемофилыра, в экстракорпоральный контур включен и малопоточный мембранный оксигенатор, мы провели изучение динамики некоторых гематологических показателей непосредственно до и после оксигенатора, а также динамику гематологических показателей в периферической крови до и после ОГФ (табл. 10.9).
Из табл. 10.9 видно, что после ОГФ действительно происходит некоторое снижение количества лейкоцитов, что соответствует данным литературы. Вместе с тем эти изменения статистически недостоверны (р > 0,05).
Таблица 10.9
Динамика некоторых гематологических показателей в венозной крови в процессе проведения ОГФ {М±т)
Показатель |
ОГФ |
|
До ММОК |
После ММОК |
|
Лейкоциты, 109/л |
21,6±6,0 |
15,6±8,5 |
Эритроциты, 1012/л |
3,63±0,14 |
3,57±0,19 |
Гемоглобин, г/л |
99,5 ±6,9 |
98,0±9,0 |
Гематокрит, % |
29,9±2,1 |
30,6±0,2 |
Тромбоциты, 109/л |
365,0± 102,0 |
433,5± 193,5 |
MCV,fl |
82,7±8,9 |
85,9±5,1 |
МСН, пг |
27,4±0,8 |
27,3±1,1 |
МСНС, г/л |
33,б±4,5 |
32,1 ±3,2 |
Показатель |
До процедуры |
1-е сутки |
З-и-5-е сутки |
Гемоглобин, г/л |
111,0±7,2 |
105,5±3,4 |
110,5±0,9 |
Эритроциты, 1012/л |
4,02±0,16 |
3,50±0,14 |
3,67±0,02 |
Лейкоциты, 109/л |
10,1 ±1,8 |
11,3±2,7 |
11,7±2,9 |
Гематокрит, % |
29,6±2,1 |
30,0±0,2 |
29,1 ±3,0 |
СОЭ, мм/ч |
45,2±5,б |
60,0±1,25 |
б,0±3,4 |
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Исследование гематологических показателей в периферической крови через сутки также не выявило статистически достоверных изменений.