Продленные низкопоточные методы заместительной почечной терапии

Продленные методики внепочечного очищения крови были разработаны и вне­дрены в клиническую практику в период с 1977 по 1987 г.:

• в постоянная артериовенозная гемофильтрация — Kramer, 1977;
• медленная изолированная ультрафильтрация — Paganini, 1980; г постоянная вено-венозная гемофильтрация — Bambauer-Bischoff, 1981;
• постоянная артериовенозная гемодиафильтрация — Geronemus, 1984; в постоянная вено-венозная гемодиафильтрация — Uldall, 1987.

В настоящей главе мы представим наши данные по применению продленной вено-венозной гемофильтрации при синдроме полиорганной недостаточности у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний орга­нов брюшной полости.

Продленные низкопоточные методы заместительной почечной терапии

Еще раз подчеркнем, что в целом гемофильтрация (греч. haima кровь + лат.filtratio процеживание) — это метод очищения крови посредством ее фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением уда­ляемого фильтрата полиэлектролитной смесью. Очищение крови при гемофильт­рации осуществляется благодаря конвекционному перемещению растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембран­ного давления, подобно тому, как это происходит в почечных клубочках.

Известно, что гемофильтрацию с успехом применяют при лечении тяжелой острой и хронической почечной недостаточности, остром респираторном дист­ресс-синдроме, выраженной гипергидратации, некоторых отравлениях и др.

Различают прерывистую (интермитгирующую) и непрерывную продленную гемофильтрацию. Выше мы подробно изложили преимущества интермитгирующей гемофильтрации. Вместе с тем прерывистая методика гемофильтрацииимеет свои недостатки, а именно: отсутствие постоянного эфферентного эффек­та, ограниченные возможности постоянного управления балансом жидкости, риск развития дезэквилибриум-синдрома [1, 24, 25].

Постоянная малопоточная гемофилырация обеспечивает медленное, но по­стоянное воздействие на гомеостаз, а также непрерывную элиминацию токсинов, более приближенную к физиологической модели, что, по мнению ряда авторов [18, 21, 26, 28, 29], позволяет улучшить результаты лечения больных с полиорган­ной недостаточностью. Предпосылками разработки методов продолжительной перфузии считают клинический опыт Henderson и соавт. (1967) и Silverstein и со- авт. (1974) по применению изолированной ультрафильтрации для лечения гипер­гидратации и азотемии [19]. Постоянная артериовенозная гемофильтрация впер­вые проведена в 1977 г. P. Kramer и соавт. [22] при некатаболической олигуриче- ской острой почечной недостаточности. Метод заключался в безнасосной перфузии, что позволило проводить постоянную инфузионную терапию при хо­рошей гемодинамической устойчивости. Скорость ультрафильтрации при посто­янной артериовенозной гемофильтрации составляет обычно 8—12 мл/мин. Про­цедура может проводиться непрерывно в течение нескольких суток.

Продленные методики получили гораздо более широкое распространение после публикации работ A. Lauer и соавт. [23] об уникальных возможностях мето­дов продолжительной перфузии для лечения больных с острой почечной недоста­точностью (ОПН) в отделениях интенсивной терапии.

На протяжении последующих 15 лет были предложены методики на основе конвекционного или конвекционно-диффузионного механизмов очищения кро­ви. Способы замещения выведенной жидкости путем пре- или постдилюции были разработаны и обоснованы в 1985 г. A. Kaplan и соавт. [20].

Было показано, что в случаях удаления более 10 л фильтрата и гематокрите больного более 35% целесообразно применять вариант предилюции для предот­вращения повышенного сопротивления кровотоку и «тромбирования» гемо­фильтра. При этом увеличивается диффузионное и конвекционное выведение низкомолекулярных метаболитов за счет улучшения реологических параметров крови.

Продолжительная гемофильтрация — метод гемокоррекции, основанный на длительном постоянном конвекционном переносе через полупроницаемую мем­брану низко- и среднемолекулярных токсических и балластных субстанций из циркулирующей экстракорпорально крови с внутривенным замещением сбалан­сированным кровезамещающим раствором. Постоянную гемофильтрацию мож­но проводить с помощью насоса крови и спонтанно за счет градиента артериове- нозного давления. В связи с малой скоростью фильтрации процедуру проводят длительное время, иногда несколько суток или недель. Замещающие растворы по составу близки к безбелковой части плазмы крови, стерильны, апирогенны и способны корригировать нарушения электролитного и кислотно-основного гомеостаза. В практической медицине применяют от 12 до 14 видов растворов, которые различаются по содержанию важнейших катионов, анионов, глюкозы, буферным свойствам, осмотическому давлению. Растворы расфасованы по 4,5—5 л в мягкие пластиковые контейнеры. Варианты состава растворов для продолжительных перфузий (гемофильтрации, гемодиафильтрации) приведены в табл. 11.1.

Состав растворов (в мэкв/л) для продолжительных перфузий

Целевым считают достижение 12—24 л фильтрата в сутки, что эквивалентно 8—16 мл/мин клубочковой фильтрации. Для этой цели применяются гемофильт­ры на основе синтетической (полисульфон, полиакрилонитрил) мембраны дли­ной менее 20—22 см, с площадью поверхности 0,5—0,6 м² и с увеличенным диа­метром волокон (более 250 мкм), что обеспечивает низкое сопротивление крово­току и снижает риск тромбоза гемофильтра.

Преимущества постоянной гемофильтрации заключаются в хорошей гемоди- намической переносимости дегидратации (ультрафильтрации), достаточно вы­соком клиренсе мочевины и электролитов крови при гиперкатаболической ОПН, адекватном клиренсе «средних молекул» (вазоактивных веществ, цитокинов, факторов, активирующих тромбоциты), высокой биосовместимости, возможно­сти проведения полноценного парентерального питания и необходимой инфузионной терапии.

Постоянная артериовенозная гемофильтрация не вызывает активации ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы и позволяет удалять из организма натрий и воду независимо друг от друга. Вместе с тем считается, что при острой почечной недостаточности с резко выраженным гиперкатаболизмом (прирост мочевины более 25—30 г/сут), тяжелой гиперкалиемией, артериальной гипотони­ей постоянная артериовенозная гемофильтрация недостаточно эффективна [12]. В этой связи при ОПН с нестабильной гемодинамикой показано проведение постоянной вено-венозной гемофильтрации (CWHF).

В настоящей главе мы представим возможности продленной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации в коррекции синдрома эндогенной интоксика­ции, а также приведем данные, отражающие влияние метода на динамику балан­са водных сред организма у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.

Исследования проведены у 17 пациентов. У всех больных были клинико-ла­бораторные проявления СПОН. На рис. 11.1 представлены заболевания, ослож­нившиеся гнойно-септическими процессами и приведшие к развитию СПОН.