Многие биологически активные вещества в зависимости от их концентрации MOiyr оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы. Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами с молекулярной массой 500—5000 Да. В настоящее время в клинической практике все большее применение находят экспресс-методы определения среднемолекулярных пептидов (так называемых олигопептидов) либо молекул низкой и средней массы по методике М.Я. Малаховой, либо молекул средней массы по Н.И. Габриэлян.
Исследование среднемолекулярных показателей в различных вариантах исполнения отражает в основном уровень токсемии, а не сам процесс эндогенной интоксикации (хотя связь, бесспорно, есть). Тем не менее развитие патологического процесса зависит не только от скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, но и от их элиминации, осуществляемой транспортными белками плазмы (в основном альбумином). Известно, что большая часть критических состояний является следствием недостаточности защитных детоксикационных систем организма. Одна из таких естественных систем представлена белками крови, в частности альбумином, который неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками.
Считается, что течение и исход интоксикации, как экзогенной, так и эндогенной природы, зависят от состояния транспортных функций сывороточного альбумина. Именно этому белку принадлежит ведущая роль в связывании гидрофобных токсинов и их доставки к местам детоксикации.
В ряде работ было показано [6, 13, 14], что флюоресцентный тест имеет большое прогностическое значение при таких хирургических заболеваниях, как распространенный перитонит, острый панкреатит, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей, превосходя в этом отношении обычные гематологические и биохимические показатели, а зачастую и клинические (индексы SAPS, APACHE и др.). Причем наиболее информативной является величина эффективной концентрации альбумина; степень ее снижения в ходе патологического процесса с большой вероятностью определяет исход перечисленных выше заболеваний [13]. Метод разработан в НИИ ФХМ Москвы (Г.Е. Добрецов, Ю.А. Грызунов) и в настоящее время активно внедряется в клиническую практику. Этот тест позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «эффективная концентрация альбумина» (ЭКА), т.е. «концентрация» активных центров альбумина, свободных от токсина. В норме ЭКА совпадает с ОКА. При патологии эта величина существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы.
В настоящее время выпускаются специальные наборы для определения альбуминовых показателей. Методика весьма проста в исполнении, требует микроколичества сыворотки крови (0,025 мкл) и выполняется в течение нескольких минут.
Динамика ОКА в процессе проведения непрерывной вено-венозной гемофильтрации
Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы как для оценки тяжести патологического процесса, так и для прогноза исхода заболевания. A.JI. Коротаеву и соавт. удалось определить критические значения альбуминовых показателей. Они несколько варьируют в зависимости от нозологической формы заболевания и возраста пациентов.
В среднем критическое значение имеет ЭКА, равная 20 г/л. Если в процессе заболевания хотя бы один раз регистрировалось значение ЭКА ниже указанного, вероятность летального исхода возрастала до 40—50%. При значениях ЭКА, постоянно превышающих 20 г/л, вероятность летального исхода очень низка (0—4%). Существует и «летальное значение» ЭКА. Так, установлено, что при ЭКА 10 г/л (даже однократно за весь период заболевания) летальность составляет 90—100%. По всей видимости, такое снижение ЭКА отражает серьезные нарушения гомеостатических процессов, которые организм уже не в состоянии исправить даже при интенсивном лечении.
Нами было проведено исследование динамики ОКА и ЭКА во время проведения продленной вено-венозной гемофильтрации при СПОН у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости (л = 17). Концентрацию альбумина определяли до начала проведения гемофильтрации, а затем во время процедуры через 24 и 48 ч с помощью наборов реактивов «ЗОНД-Альбумин» (НИМВЦ «ЗОНД», Москва) по стандартной методике, прилагаемой к наборам, на анализаторе АКЛ-01 с соответствующими калибраторами [2,7]. На рис. 11.3 и 11.4 представлена динамика средних значений альбуминовых показателей. Нами установлено, что у всех больных, в комплексном лечении которых использовалась продленная вено-венозная гемофильтрация, исходный уровень ОКА и ЭКА был ниже границ нормы на 47,6 и 53% соответственно.
Во время продленной вено-венозной гемофильтрации уровень ОКА через 24 ч от начала процедуры увеличился на 12,8%, уровень ЭКА увеличился на 17,6%. При продолжении процедуры гемофильтрации более 24 ч уровни ОКА и ЭКА продолжали повышаться.
Таким образом, наши исследования показали, что продленная вено-венозная гемофильтрация у данной категории больных позволяет эффективно влиять на гидрофобный компонент токсичности. Увеличение показателей ОКА и ЭКА свидетельствует в пользу снижения концентрации токсичных веществ в плазме крови и повышения естественных детоксикационных резервов организма (см. рис. 11.3 и 11.4).
Резервную связывающую способность альбумина определяли по отношению ЭКА/ОКА. Этот показатель отражает долю центров альбумина, не блокированных метаболитами или токсинами [Добрецов Г.Е., 1994]. Полученные данные представлены на рис. 11.5. Для анализа полученных результатов больные были разделены на 2 группы, а именно: группа больных, у которых процедура продолжалась не более 12 ч (7 пациентов), и группа больных, которым продленная вено-венозная гемофильтрация проводилась в течение 48 ч (12 пациентов).
Как видно, через 24 ч от начала продленной гемофильтрации отмечается достоверное повышение ЭКА до нормальных значений, а через 48 ч этот показатель превысил норму в 1,1 раза. Безусловно, при интермитгарующей гемофильтрации (12 ч) также удается добиться положительного эффекта. Вместе с тем продленная гемофильтрация нивелирует прирост концентрации токсинов в течение всего времени продолжения процедуры и позволяет добиться не только пролонгированного, но и более выраженного детоксикационного эффекта. На рис. 11.6 представлены результаты лечения в 2 группах больных.
Таким образом, повышение концентраций альбумина отражает эффективность продленной гемофильтрации в коррекции синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости.
Динамика РССА в процессе проведения продленной гемофильтрации (ГФ).
В качестве еще одного критерия эффективности продленной гемофильтрации мы изучили уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) в течение 2 сут проведения процедуры.
Видно, что исходный уровень СМП превышал физиологическую норму в 5,3 раза. Во время проведения продленной гемофильтрации отмечено достоверное снижение их концентрации. Так, через 24 ч от начала процедуры уровень СМП снизился в 1,4 раза. Вместе с тем через 48 ч концентрация средних молекул превышала норму в 1,6 раза, что, на наш взгляд, свидетельствует о сохраняющейся гнойной интоксикации и диктует необходимость продолжения гемофильтрации до нормализации этого показателя тяжести эндотоксикоза.