Продленные низкопоточные методы заместительной почечной терапии (3 часть)

Баланс между накоплением и связыванием токсичных лигандов изучали по ко­эффициенту интоксикащш КИ СМП/ЭКА = (СМП/ЭКА)х1000, который отражает взаимосвязь выработки и элиминации токсичных продуктов. По данным С. Б. Мат­веева и соавт., увеличение КИ СМП/ЭКА в 16—24 раза по сравнению с нормой у больных панкреонекрозом является прогностически неблагоприятным признаком.

У больных с гнойно-септическими осложнениями за­болеваний органов брюшной полости КИ СМП/ЭКА превышал норму в 11,4 раза. Через 24 ч от начала продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено досто­верное снижение коэффициента интоксикации в 1,9 раза, через 48 ч он снизился в 2,5 раза. Таким образом, КИ СМП/ЭКА является информативным критерием оценки тяжести эндогенной интоксикации и может с успехом использоваться для оценки эффективности детоксикационной терапии, в частности продленной ве­но-венозной гемофильтрации.

Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов при продлен­ной вено-венозной гемофильтрации (ГФ).

Вместе с тем из представленного рисунка видно, что и через 48 ч от начала процедуры КИ СМП/ЭКА был далек от физиологической нормы. В этой связи представляется весьма закономерным использовать этот и представленные выше показатели тяжести эндотоксикоза для определения целесообразной, необходи­мой и достаточной длительности проведения гемофильтрации.

Вопрос о длительности проведения гемофильтрации не раз обсуждался на весь­ма представительных форумах, но так и не нашел своего окончательного решения.

Мы склонны считать, что определение длительности процедуры должно осно­вываться на двух основных объективных критериях, а именно: комплексной оцен­ке клинических проявлений эндотоксикоза при отсутствии или прогрессировании хирургических осложнений (приведенные выше шкалы оценки APACHE II, MODS и SOFA) и объективной оценке лабораторных показателей эндотоксикоза.

Безусловно, при определении времени окончания продленной вено-венозной гемофильтрации помимо критериев тяжести эндотоксикоза следует также учиты­вать выраженность метаболических нарушений и необходимость их активной коррекции, состояние и функциональные возможности естественных систем де­токсикации организма, необходимый объем инфузионной терапии и парентераль­ного питания в соотношении с функциональными возможностями почек, а также глубину нарушений в распределении общей воды организма по секторам.

Известно, что чрезмерная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) ха­рактерна для больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний орга­нов брюшной полости [11, 15, 16]. В патологических условиях усиление процес­сов ПОЛ приводит к необратимой инактивации ферментов, деструкции фосфо­липидов клеточных мембран, нарушая функцию многих органов [1,5].

В этой связи в качестве одного из критериев эффективности продленной ве­но-венозной гемофильтрации мы определяли продукты ПОЛ путем измерения первичных (диеновые конъюгаты — ДК) [10] и вторичных (малоновый диалъдегид — МДА) [8] продуктов ПОЛ. Для оценки антиоксидантной системы (АОС) опреде­ляли липидорастворимый антиоксидант а-токоферол (ТФ) [17] и внеклеточный антиоксидантный фермент церулоплазмин (ЦП) [27]. Степень окисленности сы­воротки крови определяли по соотношению величины светопоглощения липид­ного экстракта при 233 нм к ее величине при 218 нм.

Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления ко­эффициента К ПОЛ/АОС [9] по формуле:

К = (ДК, / ДК„ X МДА, / МДА„ X Со, / Con) / (ТФ, / ТФ„ х ЦП, / ЦП)

где показатели с индексом i соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом п — нормальным значениям.

При сохранении баланса в системе ПОЛ—АОС коэффициент К = 1. При уси­лении процессов ПОЛ значение К возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет одновременно оценить состояние ПОЛ и АОС, а также вы­явить степень дисбаланса в системе ПОЛ—АОС. Исследование ПОЛ и АОС прове­дено у 17 пациентов с СПОН, развившимся на фоне гнойно-септических осложне­ний заболеваний органов брюшной полости.

Видно, что исходный уровень диеновых конъюгатов превышал норму в 3,8 раза. В процессе продленной вено-венозной гемофильтрации отмечалось снижение этого показателя. Через 24 ч от начала продленной вено-венозной гемофильтрации уро­вень диеновых конъюгатов снизился незначительно и превышал норму в 3,5 раза. В дальнейшем он продолжал снижаться и через 48 ч проведения продленной ве­но-венозной гемофильтрации превышал норму уже только в 2,5 раза.

Исходный уровень малонового диальдегида превышал нормальные показате­ли в 3,1 раза. Во время продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено достоверное снижение этого показателя. Через 24 ч он превышал нормальные по­казатели в 2,8 раза, а через 48 ч — в 1,9 раза.

Динамика показателей АОС представлена на рис. 11.10. Уровень а-токоферо­ла у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюш­ной полости был ниже нормы в 1,7 раза. Через 24 ч от начала продленной ве­но-венозной гемофильтрации уровень а-токоферола повышался, но оставался ниже нормы в 2,2 раза, что отражает его потребление для ингибирования ПОЛ. При продолжении вено-венозной гемофильтрации в течение 48 ч уровень а-то- коферола вернулся к норме. Уровень церулоплазмина также исходно был ниже нормы в 1,4 раза. Во время продленной вено-венозной гемофильтрации отмечен медленный незначительный его рост. Так, через 24 ч показатели церулоплазмина были ниже нормы в 1,3 раза, а через 48 ч — в 1,2 раза.

Коэффициент К ПОЛ/АОС до начала гемофильтрации превышал физиологическую норму в 19,5 раза. Через 24 ч от начала проведения продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено уменьшение дисбаланса в системе ПОЛ—АОС на 62%, а через 48 ч — на 74% от исходного уровня. В результате коэф­фициент К ПОЛ/АОС через 24 ч превышал норму в 7,4 раза, а через 48 ч — всего лишь в 5 раз. Выявленный дисбаланс в системе ПОЛ—АОС свидетельствует о не­обходимости включения в комплексную терапию больных с тяжелыми гной­но-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости анти­оксид антных препаратов.

Таким образом, продленная вено-венозная гемофильтрация является эффек­тивным методом коррекции синдрома эндогенной интоксикации при тяжелых гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости. Приведенные в настоящем разделе критерии эффективности метода позволяют, на наш взгляд, определять длительность процедуры и прекращать ее именно то­гда, когда будет достигнут оптимальный детоксикационный эффект.

Именно поэтому мы не можем конкретно говорить о рекомендуемой дли­тельности продленной гемофильтрации (сутки, двое, трое и т.д.). Решение о це­лесообразности продолжения гемофильтрации следует принимать на основании конкретных и достоверных критериев эффективности, которые мы постарались осветить в настоящем разделе.