Баланс между накоплением и связыванием токсичных лигандов изучали по коэффициенту интоксикащш КИ СМП/ЭКА = (СМП/ЭКА)х1000, который отражает взаимосвязь выработки и элиминации токсичных продуктов. По данным С. Б. Матвеева и соавт., увеличение КИ СМП/ЭКА в 16—24 раза по сравнению с нормой у больных панкреонекрозом является прогностически неблагоприятным признаком.
У больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости КИ СМП/ЭКА превышал норму в 11,4 раза. Через 24 ч от начала продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено достоверное снижение коэффициента интоксикации в 1,9 раза, через 48 ч он снизился в 2,5 раза. Таким образом, КИ СМП/ЭКА является информативным критерием оценки тяжести эндогенной интоксикации и может с успехом использоваться для оценки эффективности детоксикационной терапии, в частности продленной вено-венозной гемофильтрации.
Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов при продленной вено-венозной гемофильтрации (ГФ).
Вместе с тем из представленного рисунка видно, что и через 48 ч от начала процедуры КИ СМП/ЭКА был далек от физиологической нормы. В этой связи представляется весьма закономерным использовать этот и представленные выше показатели тяжести эндотоксикоза для определения целесообразной, необходимой и достаточной длительности проведения гемофильтрации.
Вопрос о длительности проведения гемофильтрации не раз обсуждался на весьма представительных форумах, но так и не нашел своего окончательного решения.
Мы склонны считать, что определение длительности процедуры должно основываться на двух основных объективных критериях, а именно: комплексной оценке клинических проявлений эндотоксикоза при отсутствии или прогрессировании хирургических осложнений (приведенные выше шкалы оценки APACHE II, MODS и SOFA) и объективной оценке лабораторных показателей эндотоксикоза.
Безусловно, при определении времени окончания продленной вено-венозной гемофильтрации помимо критериев тяжести эндотоксикоза следует также учитывать выраженность метаболических нарушений и необходимость их активной коррекции, состояние и функциональные возможности естественных систем детоксикации организма, необходимый объем инфузионной терапии и парентерального питания в соотношении с функциональными возможностями почек, а также глубину нарушений в распределении общей воды организма по секторам.
Известно, что чрезмерная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) характерна для больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости [11, 15, 16]. В патологических условиях усиление процессов ПОЛ приводит к необратимой инактивации ферментов, деструкции фосфолипидов клеточных мембран, нарушая функцию многих органов [1,5].
В этой связи в качестве одного из критериев эффективности продленной вено-венозной гемофильтрации мы определяли продукты ПОЛ путем измерения первичных (диеновые конъюгаты — ДК) [10] и вторичных (малоновый диалъдегид — МДА) [8] продуктов ПОЛ. Для оценки антиоксидантной системы (АОС) определяли липидорастворимый антиоксидант а-токоферол (ТФ) [17] и внеклеточный антиоксидантный фермент церулоплазмин (ЦП) [27]. Степень окисленности сыворотки крови определяли по соотношению величины светопоглощения липидного экстракта при 233 нм к ее величине при 218 нм.
Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления коэффициента К ПОЛ/АОС [9] по формуле:
К = (ДК, / ДК„ X МДА, / МДА„ X Со, / Con) / (ТФ, / ТФ„ х ЦП, / ЦП)
где показатели с индексом i соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом п — нормальным значениям.
При сохранении баланса в системе ПОЛ—АОС коэффициент К = 1. При усилении процессов ПОЛ значение К возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет одновременно оценить состояние ПОЛ и АОС, а также выявить степень дисбаланса в системе ПОЛ—АОС. Исследование ПОЛ и АОС проведено у 17 пациентов с СПОН, развившимся на фоне гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости.
Видно, что исходный уровень диеновых конъюгатов превышал норму в 3,8 раза. В процессе продленной вено-венозной гемофильтрации отмечалось снижение этого показателя. Через 24 ч от начала продленной вено-венозной гемофильтрации уровень диеновых конъюгатов снизился незначительно и превышал норму в 3,5 раза. В дальнейшем он продолжал снижаться и через 48 ч проведения продленной вено-венозной гемофильтрации превышал норму уже только в 2,5 раза.
Исходный уровень малонового диальдегида превышал нормальные показатели в 3,1 раза. Во время продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено достоверное снижение этого показателя. Через 24 ч он превышал нормальные показатели в 2,8 раза, а через 48 ч — в 1,9 раза.
Динамика показателей АОС представлена на рис. 11.10. Уровень а-токоферола у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости был ниже нормы в 1,7 раза. Через 24 ч от начала продленной вено-венозной гемофильтрации уровень а-токоферола повышался, но оставался ниже нормы в 2,2 раза, что отражает его потребление для ингибирования ПОЛ. При продолжении вено-венозной гемофильтрации в течение 48 ч уровень а-то- коферола вернулся к норме. Уровень церулоплазмина также исходно был ниже нормы в 1,4 раза. Во время продленной вено-венозной гемофильтрации отмечен медленный незначительный его рост. Так, через 24 ч показатели церулоплазмина были ниже нормы в 1,3 раза, а через 48 ч — в 1,2 раза.
Коэффициент К ПОЛ/АОС до начала гемофильтрации превышал физиологическую норму в 19,5 раза. Через 24 ч от начала проведения продленной вено-венозной гемофильтрации отмечено уменьшение дисбаланса в системе ПОЛ—АОС на 62%, а через 48 ч — на 74% от исходного уровня. В результате коэффициент К ПОЛ/АОС через 24 ч превышал норму в 7,4 раза, а через 48 ч — всего лишь в 5 раз. Выявленный дисбаланс в системе ПОЛ—АОС свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости антиоксид антных препаратов.
Таким образом, продленная вено-венозная гемофильтрация является эффективным методом коррекции синдрома эндогенной интоксикации при тяжелых гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости. Приведенные в настоящем разделе критерии эффективности метода позволяют, на наш взгляд, определять длительность процедуры и прекращать ее именно тогда, когда будет достигнут оптимальный детоксикационный эффект.
Именно поэтому мы не можем конкретно говорить о рекомендуемой длительности продленной гемофильтрации (сутки, двое, трое и т.д.). Решение о целесообразности продолжения гемофильтрации следует принимать на основании конкретных и достоверных критериев эффективности, которые мы постарались осветить в настоящем разделе.