Возможности продленной вено-венозной гемофильтрации в коррекции дисбаланса водных секторов организма у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости
Большинство критических состояний сопровождаются серьезными нарушениями водного баланса организма. Метод биоимпедансной спектроскопии, использующийся для неинвазивной оценки динамики содержания клеточной и внеклеточной воды, привлекает все большее внимание исследователей и клиницистов. Значительные нарушения водно-электролитного баланса и перераспределение жидкости между секторами нередко возникают при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, тромбозе воротной вены, обширных ожогах, травмах с размозжением тканей, в послеоперационном периоде и целом ряде других клинических ситуаций, с которыми чаще всего встречаются в своей работе реаниматологи и трансфузиологи. Чрезвычайно актуальна эта проблема для отделений интенсивной терапии, где в основе различного вида водных нарушений могут быть тяжелая сердечная недостаточность, функциональные и органические повреждения печени и почек.
Лабораторных тестов, позволяющих точно и оперативно оценить динамику и степень внеклеточной гидратации, нет, и, как правило, диагностическую информацию получают при измерении концентрации натрия в крови и моче, экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину. С клинической точки зрения оценка изменений объема жидкости в организме может быть ненадежна во время продолжительной интенсивной терапии из-за ошибок в подсчете малозаметных потерь, водного метаболизма, формирования экссудата и др.
Достаточно объективно динамику объемов жидкостных секторов организма позволяет контролировать метод двухчастотной биоимпедансометрии или биоимпедансной спектроскопии, основанный на использовании частотной зависимости электропроводности живых тканей.
Мы провели исследование водных сред организма во время проведения продленной вено-венозной гемофильтрации при СПОН у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.
В своей работе мы использовали аппаратно-программный комплекс «Анализатор оценки баланса водных секторов организма с программным обеспечением АВС-01 МЕДАСС». Прибор позволяет наблюдать временные тренды биоимпе- дансометрических оценок общего объема жидкости, объема внеклеточной жидкости, объема внутриклеточной жидкости, объема интерстициальной жидкости, объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы.
Исследование вышеперечисленных параметров мы осуществляли до начала проведения продленной гемофильтрации, а также в течение всей процедуры при получении каждых 5 л фильтрата. Динамика баланса водных сред организма представлена на рис.
Динамика водных секторов организма в процессе проведения продленной вено-венозной гемофильтрации у больных с гиповолемией
На основании полученных данных мы разделили больных на 2 группы в зависимости от характера нарушений водного баланса перед началом продление вено-венозной гемофильтрации. В 1-ю группу включены больные со сниженными исходными показателями объемов циркулирующей крови и внутриклеточной жидкости (п = 9), во 2-ю — больные с гипергидратацией (и = 13). У больных с исходной гиповолемией перед началом продленной вено-венозной гемофильтрации было отмечено снижение общего объема жидкости на 12%, преимущественно за счет внутриклеточной жидкости (14%) и в меньшей степени за счет снижения объема циркулирующей крови (9%) и объема циркулирующей плазмы (9%). Объем интерстициальной жидкости у этой категории больных был, как правило, в пределах физиологической нормы либо незначительно превышал нормальные значения. В этой категории больных продленную вено-венозную гемофильтрацию мы проводили в режиме гемодилюции, создавая положительный жидкостной баланс до 400 мл/ч под контролем данных биоимпедансометрии в режиме реального времени. Динамика баланса водных сред организма при проведении продленной вено-венозной гемофильтрации у больных с исходной гиповолемией представлена на рис.
Из представленных рисунков видно, что постоянный контроль за показателями водного баланса организма позволил нам добиться коррекции гиповолемии и продолжить процедуру в изоволемическом режиме с незначительной дегидратацией, адекватной проводимой инфузионной терапии.
У больных с исходной гипергидратацией (2-я группа) общая вода организма превышала норму на 9%. Отмечено следующее перераспределение жидкости в организме у этой группы больных. Объем внеклеточной жидкости превышал нормальные показатели на 54,5%, преимущественно за счет объема интерстициальной жидкости (72%) и в меньшей степени за счет объема циркулирующей крови (17%) и объема циркулирующей плазмы (17%). Динамика баланса водных сред организма представлена на рис. 11.13. У гипергидратированных больных продленную вено-венозную гемофильтрацию проводили в режиме дегидратации со средней скоростью 200 мл/ч. При достижении объема ультрафильтрата 15 л и дегидратации в среднем на 1370±85 мл отмечалось снижение объема общей воды организма на 8,2%. Дегидратация происходила преимущественно за счет уменьшения внутриклеточной (8,9%), а также интерстициальной жидкости (6,7%).
Дегидратацию продолжали под контролем интегральной биоимпедансометрии до снижения объема общей воды до уровня, соответствующего физиологической норме, с учетом центрального венозного давления, пульса, артериального давления. Скорость дегидратации подбирали таким образом, что объем циркулирующей плазмы не снижался более чем на 3% от исходного уровня. Именно такая скорость дегидратации не отражалась на показателях центральной и периферической гемодинамики. В последующем скорость дегидратации соответствовала скорости проводимой инфузионной терапии, а также с учетом других потерь жидкости (диурез, потери жидкости по зонду, дренажам и т.д.). При превышении скорости инфузионной терапии над скоростью дегидратации происходило увеличение объема общей воды организма, преимущественно за счет увеличения интерстициальной жидкости. Таким образом, при проведении непрерывной гемофильтрации скорость дегидратации следует подбирать индивидуально под контролем интегральной биоимпедансометрии в режиме реального времени. При этом необходим контроль центрального венозного давления, пульса, артериального давления и других показателей центральной гемодинамики.
Исследования показали также, что при проведении продленной вено-венозной гемофильтрации у гипергидратированных больных в режиме дегидратации организм отдает излишки воды преимущественно за счет внутриклеточной и интерстициальной жидкости. Объем инфузионной терапии и скорость дегидратации должны сопоставляться и строго соответствовать друг другу с учетом других жидкостных потерь.