Проведение гемофильтрации (ГФ) у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности сопряжено с риском возникновения ряда реакций и осложнений. Их развитие обусловлено замещением большого объема жидкости на фоне глубоких волемических нарушений, введением антикоагулянтов и трансфузионных средств и, конечно, крайней тяжестью состояния пациентов.
Фундаментальные исследования, проведенные как коммерческими фирмами, занимающимися производством технических средств для экстракорпорального метода детоксикации (ЭКД), так и группами исследователей, разрабатывающих технические и клинические аспекты этой проблемы, позволили определить состав замещающего раствора для ГФ в плане его электролитного баланса, осмолярности, содержания глюкозы и буферных компонентов. Вместе с тем качественный состав замещающего раствора для ГФ ориентирован на соответствующую патологию, а именно: он предназначен для больных с острой почечной недостаточностью (ОПН).
Придерживаясь рекомендуемого состава замещающего раствора, мы ни разу не наблюдали такого тяжелого осложнения ГФ, как дезэквилибриум-синдром. Однако известно, что целый ряд жизненно важных веществ, дефицит которых развивается в терминальной фазе перитонита, например глюко- и минералокор- тикоидов при надпочечниковой недостаточности, постоянно теряется в процессе ГФ с ультрафильтратом.
В этой связи в процессе ГФ мы исследовали концентрацию в крови и фильтрате кортизола. Исследования проведены у 22 больных в фазе полиорганной недостаточности перитонита (табл. 12.1).
В ходе проведенных нами исследований установлено, что коэффициент просеивания для кортизола достаточно высокий (до 0,33±0,02).
При сопоставлении объема ультрафильтрата и концентрации в нем кортизола видно, что при объеме процедуры до 25 л с ультрафильтратом теряется практически 4-я часть суточной нормы выработки этого гормона надпочечниками. Исходная концентрация кортизола была на верхней границе физиологической нормы. При объеме ГФ 10 л уровень кортизола в крови повысился на 33,6± 11,1%, а к концу процедуры — на 66,4± 10,3% (р < 0,05).
Таким образом, потери кортизола с ультрафильтратом компенсируются надпочечниками при сохраненной их функции. Через сутки после ГФ концентрация кортизола в крови достоверно не отличалась от исходной.
Содержание кортизола в крови и фильтрате в процессе ГФ (М±т)
|
Объем |
Кровь |
Фильтрат |
Коэффициент просеивания |
|
до ГФ |
768,7±97,8 |
— |
-- |
|
5л |
991,2±112,4 |
277,9±73,2 |
0,28±0,05 |
|
Юл |
1006,0±55,3* |
334,1 ±42,4 |
0,33±0,02 |
|
15л |
1120,2± 150,2 |
245,5±36,1 |
0,22±0,01 |
|
20 л |
1269,0±83,5* |
188,0±53,8 |
0,14±0,03 |
|
Через сутки |
675,7± 133,5 |
— |
— |
* р< 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Дальнейшие исследования были направлены на выяснение динамики кортизола в крови при ГФ в зависимости от исходной функции коры надпочечников. Обследуемые были разделены на 2 группы: выжившие (12 больных) и умершие (9 больных). Результаты представлены на рис. 12.1.
У выживших больных в процессе ГФ уровень кортизола в крови по мере увеличения объема ультрафильтрата и соответственно потерь кортизола постепенно возрастает, превышая к концу процедуры исходный уровень на 77,6+3,4% (р < 0,05).
У умерших при объеме ультрафильтрата 5 л также отмечается рост концентрации кортизола в крови на 70,8+13,1% (р < 0,05). Однако в дальнейшем, при увеличении потерь кортизола с фильтратом и истощении функции коры надпочечников, уровень кортизола в крови снизился по сравнению с исходным на 12,9+3,1% (р < 0,05).
Итак, у больных, которым ГФ проводилась на фоне истощения функции коры надпочечников, потери кортизола с ультрафильтратом не восполнялись естественным путем в процессе процедуры, что диктует необходимость возмещения у них этих потерь в процессе процедуры.
В целом определение уровня кортизола в крови в процессе ГФ целесообразно проводить при объеме ультрафильтрата 10 л, когда отличие в уровне кортизола у выживших и умерших больных достоверно. Вместе с тем в клинической практике для избежания гипотензивных реакций мы вводили 90 мг преднизолона в замещающий раствор всем больным в процессе ГФ.
Динамика кортизола крови в процессе ГФ (*р < 0,05)
в процессе ГФ установлено, что достоверное снижение концентрации среднемолекулярных токсинов в крови отмечается при объеме ультрафильтрата более 15 л и приближается к физиологической норме при объеме ГФ в пределах 25 л. Этот объем, несомненно, меньше, чем объем ГФ у больных с ОПН, но превышает рекомендуемый обмен жидкости (5—6 л) при экзотоксикозе. При выборе сосудистого доступа для ГФ мы пришли к выводу, что наложение долговременных арте- риовенозных фистул или шунтов у больных перитонитом нецелесообразно в связи с малым количеством проводимых сеансов ЭКД. Поэтому отдаем предпочтение менее трудоемкому сосудистому доступу — катетеризации одной из центральных вен двухпросветным катетером.
Количество процедур ГФ определяли в зависимости от динамики клинико-лабораторных проявлений СПОН. Как правило, требовалось проведение не более 2 сеансов ГФ (88,5% больных). Вместе с тем ГФ применяли по определенным показаниям (нефропатия, ОРДС, токсическая миокардиопатия) и, как правило, сочетали с другими методами ЭКД. В целом 1 сеанс ГФ проведен 35, 2 сеанса — 21 и 3 сеанса — 5 пациентам, а в одном случае у больной с тяжелой токсической нефропатией III стадии было проведено 7 сеансов ГФ.