Итак, у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности мы придерживались следующих технических параметров ГФ: скорость кровотока 211,3+8,06 мл/мин; трансмембранное давление 350 мм рт. ст.; объем ультрафильтрата до 25 л; сосудистый доступ — катетеризация одной из центральных вен двухпросветным катетером; возмещение жидкостных потерь методом постдилю- ции с постепенной дегидратацией до 3 л за процедуру при явлениях гипергидратации.
Клинические аспекты оптимизации ГФ заключались в исследовании гемодинамики, свертывающей системы крови и необходимого уровня гепаринизации, определении эффективности ГФ при ОРДС и токсической миокардиопатии, а также в исследовании возможностей ГФ в коррекции нарушений гомеостаза, характерных для перитонита.
Возможность предупреждения гемодинамических реакций при ГФ была основана на изменении и индивидуальном подборе скоростного режима процедуры по доклиническим признакам нарушений гемодинамики, регистрируемым при мони- торном полиреографическом контроле. Исследование гемодинамики в начальный период ГФ показало, что при заполнении экстракорпорального контура происходит снижение ударного и минутного объемов сердца, повышение общего периферического сопротивления и уменьшение центрального объема крови, что соответствует общей реакции на кровопотерю. При этом возникали неоднородные гемо- динамические сдвиги. У ряда больных отмечено снижение минутного объема мозга на 34,9+2,1%, что являлось плохим прогностическим признаком и свидетельствовало о нарушениях внутрисистемной ауторегуляции. Половина этих больных в дальнейшем умерли. У выживших стабильный мозговой кровоток поддерживался за счет повышения церебральной фракции с 12,9+0,8 до 16,±1,0%. На 15-й минуте ГФ у большинства больных отмечалось восстановление исходных показателей гемодинамики, а к концу процедуры происходило их существенное улучшение.
В целом ГФ характеризовалась большей гемодинамической стабильностью по сравнению с другими методами детоксикации, что позволяло применять метод у крайне тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой.
Исследование свертывающей системы крови выявило у 30 (57,7%) пациентов преобладание коагуляционного потенциала крови. У 11 (21,2%) больных была II—HI фаза синдрома ДВС. Только у 11 обследованных не было выявлено значительных изменений свертывающей системы крови. Для оптимизации необходимого уровня гепаринизации при ГФ мы исследовали ВАС крови у 26 больных. Как правило, исходное значение ВАС было на верхней границе нормы (104,0±19,1 с). Через 2 ч после начала процедуры ВАС составляло 208,7±23,0 с, что требовало у 11,5% больных дополнительного введения гепарина. Через 4 ч перфузии ВАС снижалось до 190,0±25,1 с. В этот период всем пациентам был дополнительно введен гепарин. У 15,4% больных до конца ГФ потребовалось еще одно введение гепарина в дозе 25 мг. Таким образом, при проведении ГФ ВАС целесообразно определять каждые 2 ч, когда потери гепарина с ультрафильтратом достигают значений, требующих коррекции свертывающей системы крови для продолжения процедуры.
Токсическая нефропатия выявлялась у всех больных, которым в комплексе лечебных мероприятий была применена ГФ, и, как правило, сочеталась с недостаточностью других органов и систем. В этой связи актуальной была задача определения объема ГФ, достаточного как для коррекции нарушений, свойственных токсической нефропатии, так и для достижения оптимального детоксикационно- го эффекта при СПОН. В качестве критериев эффективности ГФ, помимо изучения динамики специфических для нефропатии нарушений (креатинин, мочевина, осмолярность), мы исследовали токсичность крови парамецийным тестом, концентрацию СМ и (32-микроглобулина в зависимости от объема процедуры. Исследованиями установлено, что при объеме ГФ в пределах 10 л токсичность крови снизилась на 8,3±1,2% (р > 0,05). При увеличении объема процедуры до 25 л токсичность крови уменьшилась на 84,9+1,0% (р < 0,05). Аналогичная динамика получена при исследовании СМ. Достоверное снижение СМ на 48,9+1,0% (Е254) и 76,9+6,7% (Е280) (р < 0,05) отмечено при объеме ультрафильтрата, превышающем 15 л (18,9±0,5 л). Вместе с тем только при объеме ГФ 23,5±0,3 л концентрация СМ снизилась до физиологической нормы. Достоверное уменьшение в крови Р2-микроглобулина отмечено при объеме ультрафильтрата 10 л. При увеличении объема процедуры дальнейшего снижения содержания Р2-микроглобулина в крови не произошло. Изучение динамики креатинина, мочевины и осмо- лярности крови показало, что наилучшие результаты получены у больных, которым ГФ проведена в объеме 20—25 л.
ОРДС нередко служит одной из основных причин смерти больных перитонитом. Мы применили ГФ у 32 человек с СПОН, составным компонентом которого был ОРДС. Полиреографический мониторинг показал механизм преимущественно легочной локализации дегидратационного эффекта ГФ. Данные реопуль- монограммы подтверждались динамикой электрического импеданса тканей грудной клетки.
Уменьшение количества внесосудистой воды в легких и процента шунтирования легочного кровотока справа налево на фоне улучшения показателей центральной гемодинамики проявлялось восстановлением вентиляционно-перфузионных отношений в легких и улучшением показателей кислородтранспортной функции крови.
Помимо этого, в процессе ГФ удаляются медиаторы, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких. Таким образом, на основании проведенных исследований можно констатировать, что ГФ является патогенетически обоснованным методом лечения ОРДС. Подтверждением этому служит летальность, которая при ОРДС составила 40,6%. При этом только у 4 больных непосредственной причиной смерти явилась дыхательная недостаточность, в 2 случаях обусловленная деструктивной пневмонией. Остальные 8 пациентов умерли от причин, не связанных непосредственно с ОРДС. В группе сравнения летальность составила 82,1%.
Наконец, проведенные исследования показали, что применение ГФ при перитоните в фазе полиорганной недостаточности позволяет корригировать водно-электролитный баланс и нарушения кислотно-щелочного состояния, активно воздействовать на некоторые параметры гуморального гомеостаза (содержание общего белка и альбумина, уровень коллоидно-осмотического давления и общее осмотическое давление крови, электролитный баланс).
Осложнения ГФ были немногочисленны. Несомненного внимания заслуживает то, что дробная гепаринизация под контролем ВАС крови, превентивное введение преднизолона и выбор адекватных технических режимов перфузии, использование соответствующего сосудистого доступа и рекомендуемого состава замещающего раствора позволяют проводить ГФ у самого тяжелого контингента больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности. Некоторые механизмы воздействия ГФ на патогенез СПОН при перитоните представлены на рис.
Непосредственные причины смерти больных, которым применена ГФ
Причина смерти |
Количество больных |
|
абс. |
% |
|
Прогрессирующий перитонит и СПОН |
6 |
Щ |
ОРДС |
4 |
7,7 |
Токсическая нефропатия III стадии |
3 |
5,8 |
Острая печеночно-почечная недостаточность в сочетании с ОРДС |
3 |
5,8 |
Септический шок |
2 |
3,8 |
Токсическая гепатонефропатия |
1 |
1,9 |
Всего |
19 |
36,5 |
Из 52 больных, которым была применена ГФ (не включены 10 человек, которым проводилась ОГФ), умерли 19. Летальность составила 36,5%. При анализе причин смерти (табл. 12.2) у 6 больных нельзя было выделить какой-либо один из ведущих компонентов СПОН.
Пациенты умерли от прогрессирующего перитонита на фоне манифестирующих проявлений полиорганной недостаточности. В 4 случаях непосредственной причиной смерти был ОРДС, который у 2 больных осложнился деструктивной пневмонией. У 3 обследуемых ведущим проявлением СПОН была острая печеночно-почечная недостаточность, послужившая непосредственной причиной смерти. Токсическая гепатонефропатия в сочетании с ОРДС явилась причиной смерти у 3 больных, 2 умерли на фоне септического шока. Наконец, у одного пациента непосредственной причиной смерти была токсическая гепатонефропатия.
В группе сравнения летальность составила 65,95%, при этом среди больных с недостаточностью 2 органов и систем — 18,8%, с недостаточностью 3 органов и систем — 90,3%.
Из 19 умерших больных основной группы 3 умерли в течение 2 сут после перевода в МОНИКИ. Койко-день среди умерших больных колебался от 2 до 49 дней, составляя в среднем 16,8±2,9 дня.
Таким образом, включение ГФ в комплекс лечебных мероприятий при перитоните в фазе полиорганной недостаточности позволяет пролонгировать интенсивную терапию и дает возможность больным в значительном числе случаев пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.
Несомненно, дальнейшее изучение этого метода откроет новые перспективы для его использования.