Последние годы характеризуются стремительным развитием и внедрением в клиническую практику плазмафереза. Если до 1960-х годов описаны только одиночные случаи применения метода, то сейчас количество нозологических единиц, при которых используется плазмаферез, исчисляется десятками.
Помимо первых, достаточно простых гравитационных способов, в клиническую практику внедрены каскадный плазмаферез, плазмосорбция, криофильтрация, селективная сорбция и иммуносорбция. Проводимые работы направлены на создание методов, позволяющих уменьшить объем плазмафереза и снизить расход донорской плазмы, усилить детоксикационный эффект процедуры за счет комбинации плазмафереза с другими методами экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) и способами физического воздействия на кровь.
В этом исследовании мы не только обобщили результаты применения при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости разработанных нами комбинированных методов плазмафереза, которые отвечают современным требованиям, но и сравнили их со стандартными методиками.
Обменный плазмаферез и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при хирургических заболеваниях органов брюшной полости (современное состояние проблемы)
Обменный плазмаферез находит все более широкое применении в клинической практике [3, 37, 47]. Термин «плазмаферез» (от греческого «apheresis» - удаление) был предложен J.J. Abel и соавт. [39] в 1914 г. Ими же разработана и техника плазмафереза. Вместе с тем почти полвека этот метод не находил практического применения. В клинической практике плазмаферез, вероятно, был впервые применен J. Waldenstrom в 1944 г. В нашей стране метод был использован в лечебных целях Р.А. Макеевой в 1964 г. при синдроме повышенной вязкости крови, обусловленном макроглобулинемией Вальденстрема.
В 1977 г. был разработан мембранный плазмофильтр «Asahi» и появилась возможность разделения крови на мембранных фильтрах, как плоскостных, так и волоконных. Развивались методы, направленные на извлечение токсических компонентов плазмы крови с реинфузией больным ее полезной части. Помимо сорбционных способов очистки плазмы, в последние годы получает развитие метод каскадной фильтрации [40], позволяющий разделять плазму на альбуминобо- гащенную и глобулинобогащенную фракции. Кроме этого, в качестве методов селективной очистки плазмы крови были разработаны криофильтрация [50], криопреципитация [12] при аутоиммунных заболеваниях и LDL-аферез [8].
В исследованиях последних лет определены некоторые эффекты плазмафереза, способные оказывать положительное влияние на течение патологического процесса при перитоните. Установлено, что при отмывании эритроцитов от плазмы крови повышается их кислотная стойкость [8]. Деплазмирование клеток крови повышает их функциональную активность, оказывает влияние на взаимодействие с другими клетками [11]. Так, отмывание клеток костного мозга увеличивает пролиферативную активность фибробластов [31]. При некоторых аутоагрессивных и иммунокомплексных заболеваниях плазмаферез служит одним из факторов, ликвидирующих блокаду макрофагальной системы «очищающих» органов [49]. Эффективность плазмафереза при сепсисе обусловлена деблокадой системы фагоцитирующих мононуклеаров и восстановлением естественного клиренса продуктов бактериального и клеточного распада, а также созданием функционального покоя физиологическим системам детоксикации организма, что уменьшает дистрофическое поражение печени и почек [38]. Ряд авторов [16, 35] связывают клиническую эффективность плазмафереза с улучшением микро- гемолимфоциркуляции и дренирующей функцией метода. В исследованиях В.В. Демидкина и соавт. [17] было показано, что после плазмафереза у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости отмечалось увеличение дыхательного объема, жизненной емкости легких, улучшение бронхиальной проходимости и рост Ра2. Преимущества плазмафереза перед другими методами видят в допустимости купирования синдрома ДВС [28]. Вместе с тем основные эффекты плазмафереза при перитоните связывают с возможностью не только удалить из кровотока токсичные и балластные вещества, но и доставить в организм недостающие или утраченные компоненты [12].
Первое сообщение о применении плазмафереза при перитоните относится к 1982 г., когда B.C. Топузов и А.А. Сиренко с успехом использовали этот метод, назвав его «плазмоэкстракцией», в комплексном лечении 48 детей с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости.
В последующие годы метод находит все большее применение при гнойно-септических заболеваниях, в частности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости [20, 23].
В 1987 г. появляется первое обобщающее исследование результатов лечения с помощью обменного плазмафереза, включая дискретную и фильтрационную методики, у таких больных [22, 23]. На основе анализа широкого спектра показателей гомеостаза у больных перитонитом автор показал эффективность и патогенетическую обоснованность метода, обусловленную элиминацией широкого спектра токсичных веществ, коррекцией грубых нарушений гуморального гомеостаза, а также улучшением центральной и органной гемодинамики.
Эти данные нашли свое подтверждение в клинической практике как у нас в стране, так и за рубежом [15]. Н. Vasely и соавт. применили заменное переливание плазмы (plasma exchange) у больного с клиникой острого живота, осложненного СПОН, в качестве предоперационной подготовки.
V. Hjorth и G. Stenlund применили плазмаферез при септическом шоке, летальность составила 18%, хотя по APACHE II предполагалась летальность 62%.
Эффективность обменного плазмафереза у больных перитонитом В.И. Пер- веев и Н.В. Захаров [29] связывают с выведением бактерий и их токсинов, продуктов нарушенного метаболизма и улучшением центральной гемодинамики. А.И. Лобаков и соавт. [22] отмечают, что одним из критериев эффективности плазмафереза является динамика концентрации средних молекул, а их активная элиминация обусловлена улучшением микроциркуляции и выходом токсинов из тканевых депо. В. Stegmayr [53] считает, что эффективность плазмафереза связана с удалением более крупных, чем при гемодиализе, молекул типа фактора некроза опухоли. Снижение уровня цитокинов и фактора некроза опухоли может быть достигнуто при плазмосорбции на естественных и синтетических сорбентах [54].
На высокую эффективность плазмафереза при гнойно-деструктивных процессах у больных с заболеваниями органов брюшной полости указывают А.Я. Ко- ломиец [19], Э.Г. Абдуллаев и В.В. Бабышин [1, 2]. Обменный плазмаферез оказался также эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острой кишечной непроходимостью [32] и был признан предпочтительней, чем плазмосорбция. J.H. Reeves и соавт. [52] проводили обменный плазмаферез в течение 34 ч при сепсисе, было установлено, что плазмаферез не приводит к снижению уровня цитокинов, но снижает тяжесть и частоту развития полиорганной недостаточности.
B.C. Тарасенко и соавт. [36] считают, что он должен быть методом выбора при СПОН. Ими отмечено улучшение метаболизма гепатоцитов, снижение продуктов перекисного окисления липидов и иммуностимулирующий эффект процедуры. При сравнении эффективности гемосорбции (ГС) и плазмафереза А.В. Бельков и М.М. Петрова [6] подчеркнули, что последний оказывает более выраженное детоксикационное действие и более благотворно влияет на гемодинамику, а также улучшает показатели транспорта кислорода у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). При почечной недостаточности ряд авторов рекомендуют чередовать непрерывную артериовеноз- ную гемофильтрацию с гемодиализом (ГД) и плазмаферезом [42, 45, 48].
J. Schmidt и R.A. Warg [56] отметили существенное снижение летальности у больных хирургическим сепсисом при объединении непрерывной вено-венозной гемофильтрации и плазмафереза. Снижение летальности у больных холангитом, осложненным сепсисом, наблюдали В. Ahren и соавт. [41] при сочетании плазмафереза и ГД.
А.А. Михайлов и соавт. использовали сочетанное проведение ГД и дискретного обменного плазмафереза (ДОП) при уремии и получили более выраженный по сравнению с ГД эффект, который проявлялся исчезновением явлений полинейропатии и кожного зуда, артериальной гипертонии.
При печеночной недостаточности после плазмафереза многие авторы отмечают улучшение общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации, исчезновение явлений токсической энцефалопатии и кожного зуда [4, 7,18, 24].
При печеночной недостаточности J.O. Clemmesen и соавт. [44] проводили плазмообмен в объеме от 8 до 10 л и установили, что он не вызывает гипоксию печени, увеличивает печеночный кровоток, потребление кислорода не изменялось. При перитоните, осложненном печеночной недостаточностью, А.В. Стариков и Т.И. Белая [35] удаляли от 0,4 до 0,8 л плазмы, после чего концентрация креатинина крови снизилась на 24,5%, мочевины — на 26,7%. Вместе с тем Ш.З. Касымов и соавт. отмечают аналогичный эффект у больных с печеночной недостаточностью при проведении плазмосорбции и отдают ей предпочтение как более экономичному методу.
Первое сообщение о применении малопоточной мембранной оксигенации крови в сочетании с фильтрационным обменным плазмаферезом (ФОП) при перитоните в фазе полиорганной недостаточности было сделано JI.A. Эндером на симпозиуме по интраабдоминальной инфекции, проходившем 23—24 октября 1992 г. в Marktredwitz (Германия).
В последние годы все больше авторов склоняются к необходимости комбинированного применения плазмафереза и гемосорбции в сочетании с мембранной оксигенацией крови у больных перитонитом [9, 26].
Ю.А. Перова и соавт. для коррекции СПОН использовали каскад методов экстракорпоральной гемокоррекции, включавший плазмаферез, гемосорбцию, вспомогательную оксигенацию, ультрафиолетовое облучение крови, а при почечной недостаточности и гемофильтрацию. Помимо этого, для усиления эффекта плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий предлагалось включать тотальную эн- долимфатическую детоксикацию [13], отмывание реинфузируемых эритроцитов [29], ультрафильтрацию и перфузию крови через срезы свиной селезенки [21].
Более того, Б.А. Мартынов и В.Н. Кохно [25] создали технологию универсальной комбинации детоксикационных процедур, сочетая в одном устройстве возможность проведения плазмафереза, гемосорбции, плазмосорбции, ультрафиолетового и лазерного облучения аутокрови. Б.И. Асатуров и соавт. [5] разработали и с успехом применили при перитоните метод криопреципитационного плазмафереза, позволяющий извлечь из плазмы циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, эндотоксины, денатурированные белки и возвратить очищенную плазму крови больному. С.С. Слесаренко и соавт. [34] у больных, страдающих хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, применили криопреципитацию и криогепаринопреципитацию, после чего отметили снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов и уменьшение токсичности крови. Каскадная фильтрация крови позволяет удалять плазменные молекулы типа фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов [43].
Таким образом, приведенный анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время обменный плазмаферез с успехом используется у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в частности при распространенном перитоните. Вместе с тем интенсивно разрабатываются комбинированные методы детоксикации, позволяющие целенаправленно воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза патологического процесса.