В начальном периоде применения обменного плазмафереза возникают, как правило, наибольшие проблемы, связанные с методическими аспектами процедуры: определение необходимого уровня гепаринизации, контроль и коррекция нарушений центральной гемодинамики. В то же время не менее важным является обоснование целесообразного и эффективного объема плазмафереза и количества процедур в зависимости от тяжести и распространенности перитонита.
Технические особенности начального этапа обменного плазмафереза
Премедикация при обменном плазмаферезе достаточно стандартна и заключается во введении антигистаминных и наркотических средств, а также преднизалона (особенно у больных с нестабильной гемодинамикой и истощением функции надпочечников) и гепаринизации больного. Вместе с тем, если позволяют хирургическая ситуация и состояние пациента, необходимо провести лечебные мероприятия, направленные на повышение коллоидно-осмотического давления крови, коррекцию электролитных (гипокалиемия) и волемических (гиповолемия) нарушений.
Обеспечение сосудистого доступа для проведения обменного плазмафереза
Выше мы подчеркивали, что двухпросветный диализный катетер, установленный в одну из центральных вен, в целом отвечает всем требованиям любого из методов ЭКД. Однако не все хирургические и реанимационные отделения обеспечены в достаточном количестве подобными расходными материалами для ЭКД, поэтому остановимся на других вариантах сосудистых доступов для плазмафереза.
Выбор сосудистого доступа зависит, во-первых, от предполагаемого способа плазмафереза, во-вторых, от последовательности планируемых методов проведения ЭКД. Следует также иметь в виду, что во всех случаях сосудистый доступ должен обязательно обеспечивать не только возможность эксфузии крови (дискретные методики плазмафереза), но и одномоментное введение плазмозамещающих растворов, донорской плазмы и других лекарственных средств. Необходимость в этом может возникнуть, например, при нестабильной гемодинамике во время эксфузии крови. Помимо этого, возможность одномоментной эксфузии крови и введения плазмозамещающих растворов уменьшает время проведения дискретных методик плазмафереза.
Известно, что больные с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости нуждаются, как правило, в катетеризации одной из центральных вен для выполнения массивной комплексной инфузионной терапии. Этого достаточно для проведения ручного ДОП. Вводить плазмозамещающий раствор и глобулярный компонент крови можно в периферическую вену. Следует, однако, иметь в виду, что при отрицательном центральном венозном давлении кровь самостоятельно не станет поступать по магистрали в контейнер, поэтому перед подключением к катетеру магистраль необходимо заполнить раствором антикоагулянта из контейнера — тогда раствор, опускаясь в контейнер, будет увлекать за собой кровь из центральной вены. Вместе с тем ручной ДОП можно провести и с использованием двух периферических вен достаточного диаметра.
Принцип проведения ДОП с использованием сепараторов прерывистого действия, например PCS2 фирмы «Haemonetics», примерно такой же. Однако в центральную вену должен быть установлен катетер достаточного диаметра. В противном случае во время принудительной эксфузии крови из центральной вены с помощью роликового насоса могут возникнуть технические проблемы, из-за которых потребуются остановка процедуры и перепрограммирование режимов работы аппарата.
При непрерывном плазмаферезе (фильтрационном или на сепараторах непрерывного типа) использование периферических вен нежелательно, так как затруднения, связанные с забором и возвратом крови, послужат причиной остановки процедуры, что может повлечь за собой тромбоз, например плазмофильтра. При отсутствии двухпросветного катетера можно использовать следующие варианты сосудистых доступов:
- эксфузия крови: центральная вена, катетеризированная a.radialis (при наложении артериовенозного шунта Скрибнера);
- реинфузия глобулярного компонента крови: центральная вена, катетеризированная v.cephalica (при наложении шунта Скрибнера).
Проще говоря, для проведения непрерывного плазмафереза необходимо либо накладывать шунт Скрибнера, либо катетеризировать две центральные вены.
Шунту Скрибнера должно быть отдано предпочтение при проведении комбинированной детоксикационной терапии, например плазмафереза в сочетании с гемофильтрацией, ГД, малопоточной мембранной оксигенацией крови и др., тем более когда планируется использование одной из непрерывных методик (спонтанная артериовенозная гемофильтрация и гемодиафильтрация).