Свертывающая система крови и определение необходимого уровня гепари­низации при проведении фильтрационного обменного плазмафереза

Преобладание коагулирующей способности крови с подавлением антисверты­вающих реакций у больных с разлитым гнойным перитонитом создает дополни­тельные трудности при определении необходимого уровня гепаринизации для проведения ФОП (табл. 13.2).

Этой проблемы не существует при проведении гравитационного обменного плазмафереза, при котором не требуется общей гепаринизации больного, по­скольку методика процедуры предусматривает регионарное экстракорпоральное введение антикоагулянта.

Известно также, что после донорского плазмафереза отмечается некоторая ги­перкоагуляция с одномоментной активацией фибринолиза, а при фильтрационных методах ЭКД введенный гепарин постоянно теряется в процессе процедуры с фильтратом. Все это диктует необходимость контроля уровня гепаринизации боль­ных и динамического наблюдения за свертывающей системой крови в процессе ФОП. По исходному состоянию свертывающей системы больные разделены нами на 3 группы: 1-я — преобладание коагуляционного потенциала; 2-я — без выражен­ных изменений свертывающей системы крови; 3-я — II—III фаза синдрома ДВС.

Явления гиперкоагуляции у больных 1-й группы проявлялись снижением протромбинового времени до 18 с, повышением протромбинового индекса, кото­рый достигал 111%. Фибриноген повышался до 6,2 г/л, тромботест достигал 6-го стандарта, активность фибриназы — 117,3%. Тромбиновое время составило 24,3±0,7 с, свободный гепарин снижался до 3 с. У 65,3% больных была положи­тельной этаноловая проба, у 53,8% — b-нафталановая. Кроме того, отмечено по­вышение фибринолитической активности, что можно расценить как начальные признаки синдрома ДВС.

Таблица 13.2

Коагулограмма больных перед применением ФОП (М±т)

О склонности к гиперкоагуляции свидетельствует также время активирован­ного свертывания (ВАС) крови, которое мы исследовали у 24 больных. Определе­ние ВАС крови производили перед ФОП, на 10, 20, 30 и 40-й минутах перфузии. Методика определения ВАС крови описана в главе 8.

Перед ФОП лишь у 8 больных ВАС превышало 75 с (норма 70—120 с). У16 па­циентов ВАС было на нижней границе нормы, что подтверждается данными коа- гулограммы. Среднее значение ВАС крови перед ФОП составило 79,1+4,1 с.

После определения ВАС больному вводили гепарин в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела (в среднем 93,8±11,2 мг). Через 10 мин после начала ФОП вновь измеряли этот показатель, который в среднем был 190,0+3,5 с. У 3 больных через 10 мин перфузии он достиг 120—150 с, что потребовало дополнительного введения гепарина. Харак­терно, что у этих больных перед началом ФОП ВАС равнялось 65—70 с, а показатели коагулограммы свидетельствовали о наличии признаков гиперкоагуляции.

Таким образом, определение ВАС целесообразно производить во всех случа­ях перед началом БиФКОП, а первый контроль состояния свертывающей систе­мы крови необходим уже через 10 мин перфузии, особенно при исходном ВАС менее 70 с.

Повторное его определение осуществляли через 20 мин от начала процедуры. При средней скорости фильтрации 40,0±5,0 мл/мин объем плазмафереза к этому времени достигал 700—800 мл. На 20-й минуте перфузии ВАС составляло 150,8±6,3 с. Наибольшим ВАС (208 с) было у больного с исходным его значением 100 с, наименьшим (120 с) — у больного с исходным ВАС 65 с.

Таким образом, к 20-й минуте проведения ФОП прослеживается прямая за­висимость между исходным уровнем коагуляции и состоянием свертывающей системы крови к середине процедуры. На 20-й минуте дополнительное введение гепарина потребовалось 2 больным (25 и 75 мг соответственно).

Наиболее ответственный момент в определении возможности дальнейшего проведения ФОП без дополнительного введения гепарина наступал к 30-й мину­те перфузии. Следует иметь в виду, что полученный к этому времени объем плаз­мафереза (до 1100 мл) может быть достаточен для получения клинико-лаборатор­ного эффекта процедуры. Поэтому при низких значениях ВАС фильтрация мо­жет быть прекращена. В наших наблюдениях необходимость в дополнительной гепаринизации на 30-й минуте процедуры возникла у 1 больного (ВАС = 90 с). В среднем на этом этапе ВАС достигло 151,6±9,2 с. При этом следует учесть, что за время перфузии гепарин был дополнительно введен 5 больным.

Таким образом, определение ВАС в процессе ФОП позволило, с одной сто­роны, проводить процедуру с минимальной необходимой дозой гепарина, с дру­гой — предупредить развитие тромбоза плазмофильтров (рис. 13.7).

Окончательное определение ВАС осуществляли в момент завершения ФОП, как правило, на 40-й минуте перфузии. Максимальный объем плазмафереза со­ставлял 1500 мл. Установлено, что через 40 мин от начала ФОП ВАС практически возвращалось к исходным значениям (см. рис. 13.7).

Проведенные исследования позволили, на наш взгляд, простым и доступным ме­тодом определить необходимый уровень гепаринизации больных при применении ФОП. ВАС оказалось целесообразно определять перед процедурой, на 10-й минуте фильтрации, когда в дополнительной гепаринизации нуждались 12,5% больных, на 20-й минуте (дополнительное введение гепарина было необходимо 8,3% больным) и на 30-й минуте с целью определения возможности продолжения процедуры.

Каких-либо достоверных изменений в коагулограмме после ФОП не отмечено.