Наиболее важными методическими аспектами применения обменного плазмафереза при перитоните следует признать определение объема плазмафереза и кратности процедуры. Для решения этих вопросов мы изучили динамику показателей общей токсичности крови (лейкоцитарный индекс интоксикации — ЛИИ, токсичность крови методом гемокультуры по М.Г. Кахетелидзе) и концентрацию СМ в зависимости от количества сеансов и объема плазмафереза.
Концентрацию СМ определяли перед началом процедуры, а также при объеме плазмафереза 500, 1000 и 1500 мл. Исходная концентрация СМ равнялась 0,46±0,053 уел. ед. (Е254) и 0,41±0,045 уел. ед. (Е280), что соответствует линейным и ароматическим олигопептидам. Исследования продемонстрировали, что только при объеме плазмафереза 1144,4+155,6 мл концентрация СМ приближалась к физиологической норме.
Аналогичные изменения в процессе проведения обменного плазмафереза претерпевала токсичность крови (метод гемокультуры по М.Г. Кахетелидзе, 1962), которая при указанном выше объеме процедуры снизилась с 40,5±3,58 до 18,5±3,68усл. ед. (рис. 13.12).
Для оценки эффективности обменного плазмафереза в зависимости от объема удаленной плазмы мы провели статистическую обработку клинико-лабораторных данных, отражающих динамику патологического процесса, с помощью пакета прикладных программ, предназначенного для многомерного анализа медицинских данных. Также использовали метод линейных дискриминантных функций, общепринятые методы исследования корреляционных зависимостей признаков, средних различий и гистограммы клинико-лабораторных данных.
Больные были разделены на 2 класса в зависимости от клинической эффективности метода: первый класс — эффект отсутствует или выражен незначительно, второй — значительный эффект.
Исследования показали, что эффективность обменного плазмафереза не зависела от вида процедуры (дискретный или фильтрационный) и пола больных, но коррелировала с возрастом (г = 0,51).
По данным математического анализа, оптимальным оказался обмен 1100-1200 мл плазмы (второй класс).
Данные гистограммы свидетельствуют также, что дальнейшее увеличение объема плазмафереза не сопровождается ростом эффективности ЭКД.
Динамика токсичности крови при обменном плазмаферезе (ПФ) у больных с разлитым и местным ограниченным перитонитом.
Для определения оптимального режима проведения обменного плазмафереза нами проанализированы также результаты применения метода у больных с разлитым и местным ограниченным перитонитом в зависимости от количества процедур.
Анализ результатов одного сеанса плазмафереза у больных с разлитым гнойным перитонитом (объем плазмафереза составил 1144,4± 155,6 мл) показал, что выявленное уменьшение клинических и лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации носит кратковременный характер. Уже через сутки после плазмафереза вновь усиливается энцефалопатия, нарастают тахикардия и одышка, повышается температура тела, прогрессируют явления перитонита. В течение 1-х суток после обменного плазмафереза ЛИИ возрастал до 3,85+0,97, токсичность крови достигала практически исходного уровня, увеличиваясь с 24,6+3,17 до 38,9±4,56 уел. ед., а концентрация СМ после 1-го сеанса плазмафереза оставалась достаточно высокой, превышая физиологическую норму на 28,1%. Полученные данные указывали на необходимость проведения повторного сеанса плазмафереза через 1—2 сут.
Средний объем двух сеансов плазмафереза составил 2297,7+143,9 мл. У всех больных после 2-го плазмафереза стойко регрессировали явления токсической энцефалопатии, снижалась температура тела, уменьшались тахикардия и одышка, купировались явления перитонита. Выраженный клинический эффект подтверждался и показателями общей токсичности крови. Так, ЛИИ снизился до 1,54±0,79, токсичность крови уменьшилась на 45,7% по сравнению с исходными значениями, а концентрация токсинов среднемолекулярной массы снизилась с 0,46+0,053 до 0,26±0,032 уел. ед. (Е254) и с 0,41+0,045 до 0,22±0,026 уел. ед. (Е280).
Однако, как показали исследования, у некоторых больных с разлитым перитонитом даже при выраженном и стойком клиническом эффекте, отсутствии показаний к повторной операции отмечается рост показателей общей токсичности крови и после 2-го сеанса обменного плазмафереза. Так, в течение вторых суток ЛИИ возрастал до 6,02+1,73, токсичность крови достигала 35,5+1,46 уел. ед., концентрация СМ увеличивалась до 0,33+0,001 уел. ед. (Е254) и 0,31+0,001 уел. ед. (Е280). Лишь осуществление 3-й операции обменного плазмафереза приводило к стойкой нормализации показателей общей токсичности крови.
Таким образом, у больных с разлитым гнойным перитонитом для достижения стойкого клинико-лабораторного эффекта целесообразно выполнение трех сеансов обменного плазмафереза с интервалом, не превышающим 2 сут, при условии применения адекватной хирургической тактики и стихании явлений перитонита.
Несколько иной была динамика токсичности крови и концентрации олигопептидов при обменном плазмаферезе у больных с местным ограниченным перитонитом (абсцессами брюшной полости), что связано, как правило, с радикальным хирургическим вмешательством и устранением источника интоксикации. Вместе с тем в течение первых двух суток после первого сеанса обменного плазмафереза у них, так же как и у больных разлитым гнойным перитонитом, вновь нарастали клинико-лабораторные проявления синдрома эндогенной интоксикации, что определялось, на наш взгляд, дренирующей функцией плазмафереза, улучшением микролимфогемоциркуляции и поступлением токсинов из тканевых депо. Так, ЛИИ после 1-го сеанса плазмафереза возрастал до 2,63+0,62, токсичность крови достигала практически исходного уровня (рис. 13.16), увеличившись на 35,2%, а концентрация СМ оставалась на 15—28% выше физиологической нормы (рис. 13.17).
Лишь после осуществления 2-й операции обменного плазмафереза (средний объем 2 сеансов составил 2422,7+124,9 мл) у больных с местным ограниченным перитонитом были купированы клинико-лабораторные проявления синдрома эндогенной интоксикации. Так, ЛИИ снизился до 1,49±0,16, токсичность крови составила 23,6+4,33 уел. ед., концентрация СМ — 0,28±0,048 уел. ед. (Е254) и 0,29±0,063 уел. ед. (Е280). В последующие дни увеличения показателей общей токсичности крови, как правило, не отмечали. Нарастание же клинико-лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации свидетельствует о наличии несанированного источника гнойной интоксикации.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о необходимости выполнения у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости не менее двух сеансов обменного плазмафереза на 1—2-е сутки после операции, устранившей источник интоксикации. Интервал между процедурами должен быть не более 2 сут и нужно заменить до 1500 мл плазмы за один сеанс и до 3500 мл за весь курс лечения. Прогрессирующее нарастание показателей общей токсичности крови после двух операций обменного плазмафереза (при отсутствии показаний к релапаротомии) диктует необходимость проведения 3-й операции, что, как правило, требуется у больных с разлитым гнойным перитонитом.
Сравнительная динамика концентрации СМ при плазмаферезе (ПФ) у больных разлитым и местным ограниченным перитонитом.