Бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости.
Нами разработан и впервые применен метод бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза (БиФКОП) в лечении синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом. Схема процедуры представлена в главе 13.
Принципиальное отличие БиФКОП от стандартной методики фильтрационного плазмафереза заключается в том, что в непрерывном замкнутом экстракорпоральном контуре, помимо фильтрации плазмы, осуществляются отмывание и оксигенация эритроцитов. В этом разделе рассматриваются особенности БиФКОП в сравнении с другими методиками плазмафереза.
Технико-клиническое обоснование выбора фильтров для бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза
Разрабатывая методику БиФКОП, мы использовали различные сочетания плаз- мо- и гемофильтров с целью отработки оптимального технического режима процедуры и получения максимального клинико-лабораторного эффекта. Применяли либо сочетание двух плазмофильтров, либо плазмофильтра и гемофильтра.
В первом случае (два плазмофильтра) объем плазмафереза составил 1085,7±210,1 мл, вторичного фильтрата — 2500,0±294,1 мл. Объем вторичного фильтрата в 2,3 раза превысил объем плазмафереза. При сочетании плазмофильт- ра с гемофильтром объем плазмафереза равнялся 918,8±74,7 мл, вторичного фильтрата — 2712,5±297,8 мл. Таким образом, объем вторичного фильтрата был в 2,95 раза выше объема плазмафереза. На основании этого можно заключить, что в случае сочетанного применения плазмо- и гемофильтров при меньшем объеме плазмафереза удается достичь большего объема вторичного фильтрата, что свидетельствует также о возможности обеспечения адекватного баланса жидкости, используемой для отмывания эритроцитов. Высокое допустимое трансмембранное давление (до 400 мм рт. ст.) в случае применения гемофильтров позволяет получать вторичного фильтрата столько, сколько было использовано растворадля отмывания эритроцитов. Обеспечение адекватного баланса жидкости при сочетании двух плазмофильтров ограничено их техническими возможностями, так как трансмембранное давление лимитируется. В результате при использовании для БиФКОП двух плазмофильтров не удается поддержать адекватный баланс жидкости, особенно при высоком гематокрите, большой объемной скорости экстракорпорального кровотока и высоком давлении в венозной магистрали экстракорпорального контура. Подтверждением этому служит динамика гематокрита в экстракорпоральном контуре в процессе БиФКОП. При использовании двух плазмофильтров гематокрит до плазмафереза составлял 36,3+2,1. После плазмофильтров перед реинфузией больному гематокрит снизился до 32,1 ±1,3 {р < 0,05), что, безусловно, свидетельствует о постдилюции, создаваемой в процессе процедуры. В целом дефицит вторичного фильтрата был 640,0±31,1 мл за процедуру. При сочетании гемо- и плазмофильтров фактически возникает ситуация, аналогичная применяемой при гемофильтрации предилюции. Баланс жидкости во всех случаях был адекватным, а гематокрит в экстракорпоральном контуре не менялся. Он составил 30,3+2,2 до фильтров и 31,0±1,3 после гемофильтра перед реинфузией больному (р>0,05). Таким образом, рассмотрев технические возможности, следует отдать предпочтение сочетанию плазмо- и гемофильтров! Вместе с тем мембрана гемофильтра проницаема для веществ с ограниченной молекулярной массой. В связи с этим мы провели сравнительную характеристику детоксикационной эффективности БиФКОП при использовании двух плазмофильтров и сочетания плазмо- и гемофильтра,
Изучали токсичность крови и фильтрата парамецийным тестом, концентрацию средних молекул (СМ) в крови и фильтрате, а также коэффициент просеивания для СМ
Концентрация средних молекул в экстракорпоральном контуре при бифильтрационном каскадном обменном плазмаферезе (М±т).
|
Параметр |
Длина волны |
Два плазмофильтра |
Гемо- и плазмофильтр |
|
Кровь больного |
Е254 |
0,48+0,012 |
0,41 ±0,009 |
|
Е280 |
0,43+0,024 |
0,31+0,012 |
|
|
Фильтрат № 1 (F№ 1) |
Е254 |
0,38+0,016 |
0,30+0,009 |
|
Е280 |
0,24±0,025 |
0,24±0,013 |
|
|
Фильтрат № 2 (F№ 2) |
Е254 |
0,18±0,009 |
0,19+0,003 |
|
Е280 |
0,08+0,008 |
0,08±0,004 |
|
|
Коэффициент просеивания (для F № 1) |
Е254 |
0,77±0,079 |
0,75±0,028 |
|
Е280 |
0,75±0,09б |
0,77±0,025 |
|
|
Коэффициент просеивания (для F № 2) |
Е254 |
0,50±0,066 |
0,46+0,012 |
|
Е280 |
0,24+0,028 |
0,26+0,009 |
В ходе исследований не выявлено каких-либо достоверных различий при использовании двух плазмофильтров или плазмо- и гемофильтра. Концентрации СМ в первичном и вторичном фильтратах для СМ на первом и втором фильтрах подтверждают возможность фиксации СМ на эритроцитах, которые являются системой резервного депонирования организма. Несмотря на то что отмывание эритроцитов происходит в емкости, где соотношение объема деплазмированных клеток крови и 0,9% раствора NaCl составляет 50:200, суммарная концентрация СМ в крови больного в первичном и вторичном фильтратах превышает исходную.
Видно, что суммарное содержание СМ в первичном и вторичном фильтратах при использовании двух плазмофильтров на 14,3% (Е254) превышает их концентрацию в крови больного, при сочетании плазмо- и гемофильтра — на 16,3%, что, однако, не характерно для ароматических CM (Е280). Примерно такие же данные получены при исследовании коэффициента просеивания для линейных СМ на первом и втором фильтрах. Суммарный коэффициент просеивания для линейных СМ составил 1,27 при использовании двух плазмофильтров и 1,21 — при сочетании плазмо- и гемофильтра. Для ароматических СМ этот показатель равен соответственно 0,99 и 1,03. Высокой концентрации СМ во вторичном фильтрате соответствовала его высокая токсичность, которая мало отличалась от токсичности первичного фильтрата, а именно плазмы больного (рис. 14.1).
Таким образом, БиФКОП — эффективное средство экстракорпоральной детоксикации с коэффициентом просеивания, превышающим единицу. Среднемолекулярные токсины частично фиксированы на мембране эритроцитов, что доказывает, с одной стороны, целесообразность их отмывания перед реинфузией, с другой — объясняет пролонгированный детоксикационный эффект процедуры, связанный с функцией резервного депонирования, которую играют отмытые эритроциты.
При выборе фильтров для БиФКОП, видимо, следует отдавать предпочтение сочетанию плазмо- и гемофильтра, что более экономично, позволяет корригировать баланс жидкости, избежать некоторых осложнений (развития гемолиза при получении вторичного фильтрата) и по детоксикационному эффекту не уступает сочетанию двух плазмофильтров.