Критерии эффективности бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования последних лет показали сложность и многообразие механизмов лечебного действия плазма­фереза. Среди них выделяют:

•  элиминацию широкого спектра токсинов;
•  улучшение микролимфогемоциркуляции и реологии крови;
•  иммунокоррекцию;
•  нормализацию системы гемостаза;
•  улучшение функции паренхиматозных органов;
•  благоприятное действие на органную и центральную гемодинамику.

Для комплексной оценки эффективности БиФКОП мы изучали основные показатели гомеостаза, отражающие механизмы действия метода при соответст­вующих нарушениях, свойственных перитониту.

Детоксикадионную эффективность БиФКОП оценивали по динамике таких об­щепринятых показателей тяжести эндотоксикоза, как концентрация СМ, токсич­ность крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). У больных с явлениями токсической гепатопатии исследовали основные биохимические показатели крови.

Концентрацию СМ сравнивали в крови больных до и после плазмафереза, а также в первичном и вторичном фильтратах для определения коэффициента просеивания.

После БиФКОП концентрация СМ снизилась на 42,8±1,4% (Е254) и на 51,3±4,1% (Е280). В группе сравнения (стандартная методика фильтрационного обменного плазмафереза — ФОП) содержание СМ уменьшилось на 28,6±1,3 и 26,5±2,9% соответственно.

На рис. 14.4 представлена динамика СМ при БиФКОП и стандартной мето­дике ФОП.

Более выраженное снижение концентрации СМ после БиФКОП, на наш взгляд, обусловлено не только дополнительной фильтрацией токсинов, отмытых с мембран эритроцитов, что подтверждается высоким (1,25 — при БиФКОП и 0,79 — при ФОП) коэффициентом просеивания, но и функцией резервного депо­нирования, которую играют отмытые эритроциты в сосудистом русле. Этим объяс­няется и пролонгированный детоксикационный эффект БиФКОП по сравнению со стандартной методикой плазмафереза. Так, к 3-м суткам после БиФКОП концен­трация СМ возросла на 6,7±1,3%, в то время как после ФОП — на 19,5±1,5%.

Известно, что синдром эндогенной интоксикации при перитоните обуслов­лен большим числом патологических факторов экзо- и эндогенного происхожде­ния, которые продолжают изучаться. В этой связи существенную роль в опреде­лении тяжести эндотоксикоза и эффективности ЭКД играют интегральные био­логические тесты токсичности крови. В качестве одного из критериев эффективности БиФКОП мы исследовали динамику токсичности крови, кото­рую определяли парамецийным тестом. Время гибели парамеций возросло с 19,8±2,1 до 30,2±3,2 мин, т.е. токсичность крови снизилась на 54,8±2,3%.

Мы отмечали, что после БиФКОП происходят изменения в лейкоцитарной формуле с тенденцией к уменьшению ее сдвига влево. Через сутки после процеду­ры ЛИИ снизился в следующие дни. К 3—5-м суткам после БиФКОП он составил 1,8±0,4 (р < 0,05). В группе сравнения после плазмафереза ЛИИ уменьшился с 3,8±0,9 до 1,5±0,8 (р < 0,05), однако в течение последующих 5 сут возрос до 2,6±0,6, что соответствует динамике СМ в основной группе и в группе сравнения. Приведем динамику СМ и токсичности крови у больного, которому было проведено 2 сеанса БиФКОП.

Видно, что детоксикационный эффект БиФКОП носит пролонгированный характер. В отличие от стандартных методик плазмафереза, при которых показа­тели тяжести эндотоксикоза через сутки, как правило, достигают практически ис­ходного уровня, после БиФКОП их существенного роста не отмечается.

Наибольший интерес представляло исследование динамики биохимических показателей крови у больных с явлениями токсической гепатопатии, которая от­мечалась у 22 (59,5%) пациентов. Токсическая гепатопатия проявлялась повыше­нием концентрации общего билирубина до 120,6+20,6 мкмоль/л, снижением уровня холестерина (2,75±0,33 ммоль/л), увеличением активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), щелочной фосфатазы (ЩФ), глутамилтранспептидаза (ГТП) и уменьшением активности холинэстера- зы (ХЭ).

Данные рис. 14.6 свидетельствуют, что БиФКОП является эффективным методом коррекции нарушений гуморального гомеостаза. Вместе с тем при одинаковых режи­мах проведения процедуры эффективность ее у целого ряда больных оказывается раз­личной. Так, в среднем общий билирубин после БиФКОП снизился на 55,7±3,5%. Однако у пациентов с исходно высоким общим билирубином снижение его концен­трации после БиФКОП может достигать 73%. Характерно, что концентрация билиру­бина в крови продолжает уменьшаться после БиФКОП в течение 3—5 сут, достигая 26,8± 12,8 ммоль/л. В группе сравнения после стандартной методики обменного плаз­мафереза общий билирубин понизился на 24,5±4,3% (р > 0,05) — рис. 14.7.

После БиФКОП активность AJIT приблизилась к физиологической норме (38,8±7,0 ЕД/л), активность ХЭ возросла на 20,9+0,5%, активность ACT и ГТП снизилась на 20,5+15,9 и 25,1+3,6% соответственно. Следует отметить, что в от­ношении динамики ферментов еще более эффективным был БиФКОП, прове­денный порто-портальным доступом.

У больных с токсической гепатонефропатией после его проведения содержа­ние мочевины уменьшилось на 56,5+0,4%, креатинина — на 33+0,1%.

В целом следует отметить, что БиФКОП является эффективным методом коррекции биохимических нарушений при токсической гепатопатии у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, а исследования концентра­ции билирубина и активности ферментов печеночного профиля — достоверные критерии его эффективности.

У больных с токсической нефропатией, помимо концентрации мочевины и креатинина, одним из критериев эффективности метода может служить дина­мика осмолярности плазмы крови. После БиФКОП у пациентов с повышенной осмолярностью плазмы отмечено ее некоторое снижение — с 324,0+6,7 до 314,7+12,3 мосм/л (р > 0,05). Но уже через сутки осмолярность плазмы составляла 322,6+16,1 мосм/л. В группе сравнения изменение осмолярности крови после плазмафереза было статистически недостоверным (285,3+3,5 и 285,9+6,1 мосм/л). Таким образом, в плане коррекции гиперосмолярности плазмы у больных с токси­ческой нефропатией БиФКОП существенно уступает гемофильтрации.

Для выяснения иммунокорригирующего действия разработанных нами методов экстракорпоральной детоксикации мы изучали комплекс иммунологических реак­ций, отражающих нарушения в основных звеньях иммунной системы. Для БиФКОП

показательной была динамика циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При этом, определяя ЦИК, использовали разные концентрации полиэтиленгликоля (ПЭГ) (3 и 4%) с целью ориентировочного выяснения размеров комплексов: при меньшей концентрации ПЭГ выявляются высокомолекулярные комплексы и наоборот.

Полученные данные свидетельствуют, что концентрация ЦИК перед включени­ем в комплекс лечебных мероприятий ЭКД была более чем в 2 раза выше физиоло­гической нормы. В то же время у умерших больных, которым были проведены ука­занные методы ЭКД, уровень ЦИК был нормальным, составляя 0,025+0,080 уел. ед. (3% ПЭГ) и 0,075±0,017 уел. ед. (4% ПЭГ). На наш взгляд, это результат истощения комплексообразующих антител в крови больных вследствие гиперпродукции детри­та бактерий и элементов деградации тканей организма. В этой ситуации иммунная система уже не обеспечивает клиренс продуктов распада, что (в комплексе с указан­ными особенностями) служит прямым показанием к применению ЭКД и искусст­венной стимуляции иммунитета. После БиФКОП концентрация иммунных ком­плексов снизилась на 50,1±0,8% (высокомолекулярные ЦИК) и 50,2+4,5% (низко­молекулярные ЦИК). После плазмосорбции (ПлС) концентрация ЦИК снизилась соответственно на 46,6±0,6 и 34,5+0,7%. Характерно, что при более низком по срав­нению с ПлС содержании низкомолекулярных ЦИК перед БиФКОП падение их концентрации после БиФКОП становится достоверно выше, чем после ПлС (р < 0,05). Статистически достоверных изменений концентрации ЦИК после гемо­фильтрации не получено, что закономерно и обусловлено диаметром пор гемо­фильтра, проницаемого для молекул с молекулярной массой до 20 000.

Таким образом, уровень ЦИК, с одной стороны, является показателем тяже­сти эндотоксикоза и может служить критерием назначения ЭКД, с другой — со­держание ЦИК до и после ЭКД свидетельствует о ее эффективности. Среди трех указанных видов процедур ЭКД БиФКОП — наиболее действенный по клиренсу ЦИК, особенно в отношении низкомолекулярной фракции.

Наконец, в качестве критериев эффективности плазмафереза с отмыванием эритроцитов (БиФКОП) можно взять показатели центральной гемодинамики. После БиФКОП у больных с нормодинамией и при нерезко выраженном гиподи- намическом синдроме отмечалось улучшение этих показателей, на что указыва­лось выше. Однако более характерным было купирование гипердинамического синдрома (табл. 14.2).

Таблица 14.2

Изменения гемодинамических показателей при проведении БиФКОП у больных с гипердинамическим синдромом (М±т)

После БиФКОП у больных с гипердинамическим синдромом отмечалась так­же положительная динамика экстракорпоральной гемокоррекции и удлинение QZ (индекс сократимости миокарда) с 0,14±0,01 до 0,18±0,02 с, что наряду со снижением ранее повышенного ударного индекса (УИ) говорит об уменьшении напряжения сократительной способности миокарда. Типологическую целесооб­разность происшедших сдвигов подтверждает повышение показателя функцио­нального состояния (ПФС) миокарда.