Известно, что в терминальной фазе перитонита, когда лимфатическая система перегружена бактериями, токсинами, продуктами межуточного обмена и аутолиза, основная масса токсичных веществ начинает поступать по системе воротной вены в печень. В исследованиях последних лет было показано трехкратное увеличение содержания эндотоксина грамотрицательных бактерий в системе воротной вены по сравнению с общим кровотоком при распространенных формах перитонита. В этой связи даже полноценное комплексное лечение — зондовая декомпрессия и лаваж кишечника, селективная его деконтаминация, введение лекарственных веществ непосредственно в воротную вену, холодовая перфузия печени, ее перфузия оксигенированной кровью — не сопровождается существенным снижением летальности при токсической гепатопатии у больных перитонитом, которая по частоте в структуре синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) занимает второе место после токсической нефропатии и дыхательной недостаточности.
Для повышения эффективности лечения токсической гепатопатии у больных перитонитом был разработан метод селективной ЭКД крови из воротной вены (патент № 1811858 от 15.10.93). В этой главе представлены результаты использования селективной детоксикации воротной крови у 21 больного. Применяли БиФКОПП, портогемофилътрацию (ПГФ) и портоплазмосорбцию (ППлС) в различной последовательности и сочетании.
Во время релапаротомии у больных с клинико-лабораторными проявлениями токсической гепатопатии после устранения источника перитонита или причины его прогрессирующего течения мы выделяли круглую связку печени, брали ее на держалки и с использованием индивидуальной оптики постепенно пересекали на расстоянии около 2,5 см от ворот печени. Находили просвет пупочной вены. Применяя сосудистый набор фирмы «Fresenius», внедряли дилатор в проксимальном направлении, стараясь не прилагать больших усилий. В момент появления крови из просвета дилатора по нему вводили металлическую струну. Дилатор извлекали — по струне в просвет воротной вены устанавливали двухпросветный катетер. Убеждались, что обратный ток крови удовлетворительный по обоим просветам катетера. Производили портографию (рис. 14.8), которая необходима для определения направления фиксации катетера (по ходу тока крови по воротной вене или против).
Это принципиально важно для предупреждения рециркуляции крови в ходе ЭКД. Катетер фиксировали к круглой связке печени, прошивая ее двумя кисетными швами, один из которых не завязывали, а фиксировали к коже. На представленной портограмме хорошо видно положение двухпросветного катетера в просвете воротной вены.
Для проведения ЭКД кровь эксфузировали из воротной вены, очищали одним из указанных выше способов и реинфузировали непосредственно в воротную вену. Катетер извлекали через 5—6 сут. При этом один из хирургов затягивал превентивно наложенную на круглую связку печени лигатуру, второй — постепенно удалял катетер.
При удачном расположении катетера (в стволе воротной вены) удается получить скорость экстракорпорального кровотока до 200 мл/мин. Гепаринизацию выполняли в соответствии с применяемым методом ЭКД, премедикация также была обычной. При отсутствии показаний к релапаротомии, но при выраженных проявлениях токсической гепатопатии, через небольшой разрез в эпигастральной области или в верхнем углу прежней операционной раны выделяли круглую связку печени и производили описанные выше манипуляции.