В ходе многочисленных исследований выявлена роль нарушений гепатопортального кровотока в возникновении острой печеночной недостаточности. Даже обычная операционная травма при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости приводит к повышению портального давления и нарушению локального печеночного кровотока.
Для оценки эффективности и преимуществ селективной детоксикации воротной крови мы сравнивали показатели центральной гемодинамики и гепатопортального кровотока при ЭКД, проводимой артериовенозным, портокавальным и потро-портальным сосудистым доступом. При этом изучали исходное кровенаполнение печени и селезенки, реакцию портального кровотока на заполнение экстракорпорального контура, изменение гепатопортального кровотока при возврате крови из экстракорпорального контура, кровенаполнение печени сразу после окончания ЭКД и через сутки.
Динамика гепатопортального кровотока на главных этапах бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза в зависимости от сосудистого доступа (М±т)
|
Показатель |
Этап исследования |
Сосудистые доступы |
||
|
порто-портал ьный |
портокавальный |
артериовенозный |
||
|
РИ |
1 |
0,23±0,03 |
0,27±0,04 |
0,29±0,01 |
|
2 |
0,1б±0,02[1] |
0,14±0,01* |
0,11 ±0,03* |
|
|
3 |
0,42±0,03* |
0,08±0,01* |
0,09±0,02* |
|
|
4 |
0,54±0,04* |
0,10±0,02* |
0,12±0,01 * |
|
|
5 |
0,72±0,03* |
0,28±0,04 |
0,26±0,03 |
|
|
а/Т х 100, % |
1 |
20,3±1,2 |
19,7±1,2 |
20,1 ±1,2 |
|
2 |
15,б±1,3* |
12,9±1,0* |
14,3±1,1 * |
|
|
3 |
21,711,3 |
10,1 ±1,2* |
13,7±1,2* |
|
|
4 |
23,4±0,9* |
13,3±1,7* |
13,9±1,3* |
|
|
5 |
25,3±1,0 |
20,5±1,2 |
23,5±1,4 |
|
|
S, мм2 |
1 |
41,2±8,4 |
46,7± 10,5 |
40,3±4,5 |
|
2 |
22,7±9,5* |
20,1 ±8,3* |
19,5+5,7 |
|
|
3 |
7б,3±6,7* |
23,7±10,2* |
25,6±8,7 |
|
|
4 |
82,5± 13,4* |
27,9±8,1* |
37,1 ±17,3 |
|
|
5 |
128,9±12,1* |
59,2± 10,3 |
68,5± 10,0 |
|
[1] р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Полученные данные (табл. 14.3) свидетельствуют, что в процессе заполнения экстракорпорального контура происходит обеднение портального притока к печени при всех вариантах сосудистых доступов.
Нарушения печеночной гемодинамики наиболее выражены при артериове- нозном сосудистом доступе, что обусловлено, на наш взгляд, реакцией централизации кровообращения в ответ на транзиторную кровопотерю. После заполнения экстракорпорального контура сравнительный анализ сосудистых доступов убеждает в преимуществах порто-портальной циркуляции.
Видно, что при портокавальном и артериовенозном сосудистых доступах в момент возврата крови в сосудистую систему сохраняется снижение гепатопортального кровотока.
Так, реографический индекс (РИ) в этот момент составил соответственно 29,7±0,7 и 30,9±5,9% от исходного. При порто-портальной циркуляции в момент возврата крови из экстракорпорального контура отмечается даже увеличение чреспеченочного кровотока (РИ возрос на 45,5+3,3%) — рис. 14.9.
По нашему мнению, существенное улучшение гепатопортального кровотока, т.е. регионарный гемодинамический эффект БиФКОП, способствует повышению функциональной активности печени и может частично объяснить пролонгированный детоксикационный эффект процедуры.
Динамика РИ печени при различных вариантах сосудистых доступов РИ.
Характерные изменения биоэлектрической активности головного мозга после БиФКОПП свидетельствуют, что при портокавальном и артериовенозном доступах положительные изменения на электроэнцефалограмме менее выражены и уже через сутки нивелируются. При порто-портальной циркуляции положительная динамика электроэнцефалограммы более отчетлива и сохраняется в последующие сутки после проведения БиФКОП.
Динамика электроэнцефалограммы после БиФКОП в зависимости от сосудистого доступа отражена в табл. 14.4.
Исследование показателей центральной гемодинамики при трех вариантах сосудистых доступов, указанных выше, также свидетельствует о пролонгированном детоксикационном эффекте селективной детоксикации воротной крови (табл. 14.5).
По-видимому, функция резервного депонирования, которую играют отмытые в процессе БиФКОП эритроциты, а также быстрое восстановление детоксицирующей функции печени способствовали нивелированию повторной волны эндотоксикоза, связанной с дренирующей функцией плазмафереза, и благоприятно сказались на центральной гемодинамике.
|
Показатель |
Этап |
Сосудистые доступы |
||
|
исследования |
портопортальный |
портокавальный |
артериовенозный |
|
|
Аа, |
1 |
2б,7±3,5 |
32,1 ±8,3 |
24,5±4,3 |
|
мкв |
2 |
59,3±5,4* |
38,5±б,2 |
27,5±5,6 |
|
а индекс, % |
1 |
12,б±2,7 |
14,7±4,3 |
10,5±5,7 |
|
|
2 |
37,5±б,9* |
22,3±6,5 |
20,3±4,5 |
|
Ар, |
1 |
32,2±4,б |
36,1 ±4,2 |
34,3±5,5 |
|
мкв |
2 |
12,3±2,7 |
31,3±5,2 |
36,2±4,3 |
|
А0 волн., |
1 |
49,2±б,5 |
52,3±8,2 |
54,7±5,3 |
|
мкв |
2 |
24,1 ±2,3 |
4б,3±6,3 |
41,2±6,5 |
|
АД волн., |
1 |
90,3±5,7 |
8б,5±8,2 |
79,5±4,3 |
|
мкв |
2 |
отсутствуют |
78,3±5,7 |
81,9±5,6 |
|
УОС, мл |
1 |
37,4±3,5 |
Зб,2±б,1 |
39,1 ±3,7 |
|
2 |
53,3±2,7* |
41,1 ±3,5 |
44,4±4,2 |
|
|
МОС, л |
1 |
4,33±0,87 |
4,47±0,56 |
4,20±0,53 |
|
2 |
5,92±0,44* |
4,32±0,43 |
5,65±0,43 |
|
|
ОПС, дин/(смс'5) |
1' |
1618,1 ±113,1 |
1523,0±105,0 |
1622,0± 102,2 |
|
2 |
1328,1 ±121,0* |
141 б,2±119,0 |
1591,2±115,0 |
|
|
ПФС, уел. ед. |
1 |
0,25±0,04 |
0,28±0,0б |
0,30±0,17 |
|
2 |
0,58±0,0б* |
0,32±0,05 |
0,35±0,05 |
|
*р< 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, селективная детоксикация крови из воротной вены имеет существенные регионарные гемодинамические преимущества перед ЭКД, проводимой другими сосудистыми доступами.
Улучшение гепатопортального кровотока носит пролонгированный характер, что проявляется восстановлением детоксицирующей функции печени.