Влияние селективной детоксикации воротной крови на биохимические параметры

У всех больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применена селек­тивная детоксикация воротной крови, были выраженные клинико-лабораторные проявления токсической гепатопатии. В связи с этим мы прежде всего изучили влияние этой процедуры на основные биохимические параметры. Сравнили ре­зультаты применения бифильтрационного каскадного обменного портоплазмафереза (БиФКОПП), ПГФ и ППлС.

*р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

Другой была динамика СМ после проведения БиФКОПП и ППлС. Так, после БиФКОПП концентрация линейных и ароматических СМ снизилась в воротной вене на 27,7±1,1 и 34,2+9,1% соответственно (р < 0,05), после ППлС — на 25,5±7,4% (Е254) и 20,6+0,3% (Е280), р < 0,05. Достоверного снижения этого показателя в об­щем кровотоке после БиФКОП и ППлС не отмечено. Полученная динамика кон­центрации СМ в общем кровотоке и в воротной вене, на наш взгляд, соответствует особенностям проведения и механизмам действия анализируемых методов ЭКД.

ПГФ продолжается в течение 6—8 ч. Как было показано выше, дренирование межклеточного сектора и поступление токсинов из тканевых депо при ГФ начи­нается уже при получении 3—5 л ультрафильтрата. Это проявляется отсутствием динамики СМ в воротной вене при проведении ПГФ. Вместе с тем восстановле­ние детоксикационной функции печени и пролонгированная детоксикация дают себя знать снижением концентрации СМ в общем кровотоке к концу ПГФ.

Дренирующая функция плазмафереза обнаруживается, как правило, в тече­ние последующих суток. В результате кратковременная и эффективная элимина­ция СМ из крови воротной вены при БиФКОП позволяет снизить их концентра­цию в воротной крови. Однако этого оказывается недостаточно для снижения концентрации СМ в общем кровотоке. Видимо, аналогичный механизм присутствует и при проведении ППлС.

Характерно, что в последующие 3 суток после ЭКД воротной крови концен­трация в ней СМ начинает превышать этот показатель в общем кровотоке. Мы связываем это с восстановлением детоксикационной функции печени, которая становится барьером на пути проникновения токсинов по системе воротной вены в общий кровоток.

Видно, что исходная концентрация СМ в общем кровотоке и в воротной вене была идентичной. После второго сеанса БиФКОПП этот показатель в воротной вене был выше, чем в общем кровотоке. По нашему мнению, приведенные дан­ные подтверждают то, что после проведения селективной ЭКД воротной крови происходит восстановление детоксикационной функции печени.

В заключение приведем клинический пример, характеризующий эффектив­ность селективной ЭКД воротной крови при токсической гепатопатии у больного перитонитом.

Больной К., 1936 года рождения, 19.08.90 попал под колесо трактора и был госпи­тализирован в хирургическое отделение одной из участковых больниц Московской области с диагнозом: перелом костей таза. Повреждений органов брюшной полости обнаружено не было. В последующие дни состояние прогрессивно ухудшалось, нарас­тали явления токсической энцефалопатии, появились боли в животе, вздутие живота, неотхождение газов и отсутствие стула. 24.08.90 больной был переведен в травматоло­гическое отделение МОНИКИ. При поступлении состояние крайне тяжелое. Затор­можен, жалуется на боли в животе, рвоту, вздутие живота. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 120 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот резко вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен, резко бо­лезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Пери­стальтические шумы не выслушиваются. Диагностирован разлитой перитонит, и по­сле предоперационной подготовки больной был оперирован. При лапаротомии обна­ружены отрыв сигмовидной кишки от ее брыжейки, некроз сигмовидной кишки, разлитой каловый перитонит, забрюшинная флегмона по ходу некротизированной брыжейки сигмовидной кишки. Произведена резекция некротизированной сигмо­видной кишки, наложена трансверзостома, вскрыта и дренирована забрюшинная флегмона поясничным доступом слева. Брюшная полость санирована, дренирована, произведена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде развился СПОН, составными компонентами которого являлись токсическая энцефалопатия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия III стадии. 27.08.90 и 29.08.90 боль­ному проведен этапный лаваж брюшной полости. При этом с учетом прогрессирую­щих явлений печеночной недостаточности катетеризирована воротная вена двухпро­светным катетером. В тот же день проведен БиФКОП. Плазмаферез составил 700 мл, объем вторичного фильтрата — 3000 мл. Использованы фильтры P2S и F60. Скорость кровотока 50 мл/мин. Гепаринизации 150 мг гепарина. Плазмопотеря при каждом БиФКОП компенсирована нативной плазмой — 800 мл, реополиглюкином — 200 мл. Состояние больного значительно улучшилось. Стал адекватен, улучшился сон, вос­становилась перистальтика кишечника. Отмечено существенное улучшение биохими­ческих показателей, свидетельствующее об улучшении функции печени.

Так, общий билирубин уменьшился со 108 до 55 мкмоль/л (на 49,1%) за счет пря­мой фракции (с 71 до 20 мкмоль/л). Значительно снизилась активность АЛТ (с 600 до 78 ЕД/л, т. е. на 87%), активность ХЭ возросла с 37 до 59 мкмс/л (на 37,3%), ЩФ сни­зилась с 439 до 388 ЕД/л (на 11,6%). Креатинин крови, который перед БиФКОПП со­ставлял 0,15 ммоль/л, уменьшился до физиологической нормы. Одновременно отме­чено снижение концентрации СМ. При исследовании показателей центральной и пе­ченочной гемодинамики также выявлено существенное улучшение. Так, УОС увеличился с 36,2 до 67,5 мл, МОС — с 4,7 до 6,2 л. На реогепатограмме: РИ возрос с 0,01 до 0,6, площадь под реографической кривой — на 87%, преимущественно за счет увеличения различий на вдохе, что характеризует улучшение портального прито­ка. На 5-е сутки больному проведен ФОП порто-портальным доступом и продолжена консервативная терапия, включавшая этиотропную антибиотикотерапию, иммуноте­рапию, антиоксидантную терапию, инфузионную терапию, энтеральное зондовое пи­тание и экстракорпоральное лазерное облучение крови. Самочувствие больного про­грессивно улучшалось, и он был выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в плане общей экс­тренной детоксикации и коррекции гепатопортального кровотока БиФКОПП имеет преимущества перед ПГФ и ППлС. Вместе с тем ПГФ, безусловно, эффек­тивна при сочетании токсической гепатопатии с токсической нефропатией, а также у гемодинамически нестабильных пациентов. Помимо этого, ПГФ — дос- таточно пролонгированный метод ЭКД по сравнению с БиФКОПП и ППлС, что обеспечивает длительный функциональный «покой» печени.