Влияние малопоточной мембранной оксигенации крови на параметры клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета, (2 часть)

Метод изолированной ММОК был применен у 22 больных в возрасте 18—55 лет с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюш­ной полости (перитонит, панкреонекроз и др.) в токсической и терминальной фазах развития заболевания. Больные поступили в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского из стационаров Московской области.

Наше предположение о многокомпонентном воздействии ММОК на различ­ные звенья иммунитета и неспецифическую защиту организма в целом подтверди­лось полученными результатами. Исследования, проведенные до начала оксигена­ции, констатировали наличие вторичного иммунодефицита разной степени выра­женности у всех обследованных больных. Это проявлялось в лимфопении, снижении относительного и абсолютного числа общих и активных Т-лимфоцитов, низкой экспрессией и плотностью распределения на мембране Е-рецепторов (табл. 14.8), существенно сниженной фагоцитарной активностью нейтрофилов.

При этом обнаружено либо четко выраженная тенденция к нормализации геометрических параметров клетки, либо достижение ими нормальных значений.

Так, у больных в токсической фазе заболевания после 4-часовой процедуры отмечено увеличение исходно низких показателей максимального диаметра, пе­риметра, площади и объема клеток. В терминальной фазе, напротив, выявлено достоверное уменьшение исходно высоких значений диаметра и периметра и уве­личение сниженных высоты и объема мононуклеаров.

Известно, что гнойно-септические осложнения заболеваний органов брюш­ной полости сопровождаются гипоксией органов и тканей, общей интоксикацией

организма продуктами распада тканей и бактериальными метаболитами, что при­водит к нарушениям в системе неспецифической защиты организма. Это прежде всего проявляется угнетением фагоцитарной активности нейтрофильных грану- лоцитов и изменением их окислительно-восстановительного потенциала. В на­ших исследованиях до начала ММОК фагоцитарная активность нейтрофилов была снижена почти на 30%, а способность генерировать активные формы кисло­рода (АФК), наоборот, повышена более чем в 3 раза по сравнению с нормой. Та­кой дисбаланс, возможно, объясняется тем, что в токсической и терминальной фазах перитонита происходит блокада рецепторного аппарата фагоцитов токсич­ными продуктами и иммунными комплексами.

Так, фагоциты несут на своей поверхности рецепторы к Fc-фрагменту имму­ноглобулинов. Этот фрагмент обнажается при образовании комплекса антиген- антитело, осуществляя рецепторное взаимодействие иммунных комплексов с фа­гоцитом. Кроме того, иммунные комплексы контактируют с нейтрофилами, и че­рез рецептор к СЗЬ-фрагменту комплемента СЗ фиксируется на антителах ком­плексов и способствует их взаимодействию с клеткой. При избытке в крови им­мунных комплексов они могут покрывать значительную часть поверхности клетки, блокируя мембранные рецепторы, существенно угнетая фагоцитарную активность, при этом ответ клетки на взаимодействие с антигеном продукцией АФК не снижается.

В процессе фагоцитоза в 10—15 раз увеличивается потребление клетками не­митохондриального молекулярного кислорода и выделение АФК. Причем если раздражающий агент превышает размеры фагоцита, то происходит выброс АФК во внеклеточную среду с последующим образованием перекиси и гидроксильного радикала.

Этот процесс наблюдался в 70% наших исследований. Известно, что АФК, поступающие во внеклеточную среду, способны расщеплять альтерированные молекулы, клетки и их части и тем самым очищать зоны воспаления от детрита, играя роль «фагов».

При проведении ММОК происходило постепенное увеличение фагоцитар­ной и энзиматической активности гранулоцитов с максимумом на 3-м часу про­цедуры. Затем фагоцитарная активность и уровень генерации лейкоцитами АФК постепенно снижались, но и при последующих наблюдениях оставались несколько выше исходных значений.

Высокое содержание в сыворотке крови больных перитонитом ЦИК свиде­тельствует о нарушении функционирования не только фагоцитарных клеток пе­риферической крови, но и клеток ретикулоэндотелиальной системы печени, обеспечивающей процесс выведения ЦИК из сыворотки крови в желчь. В наших исследованиях пик фагоцитарной активности приходился на 3-й час процедуры ММОК. В это же время наблюдался максимальный уровень снижения ЦИК, ко­торый держался весь период наблюдения.

Мы полагаем, что происходит «деблокация» системы детоксикации организ­ма, активируется процесс элиминации ЦИК и фагоцитирующими клетками пе­риферической крови, а также клетками макрофагальной системы печени.

В процессе проведения ММОК отмечено достоверное снижение концентра­ции СЗ-компонента комплемента и концентрации С5. На наш взгляд, это свиде­тельствует об активации системы комплемента и возрастании его потребления вследствие формирования ЦИК. СЗ-компонент комплемента (СЗЬ) при фикса­ции повреждает их решетку с образованием более мелких ЦИК, способных к большему взаимодействию с рецепторами к комплементу фагоцитов, при этом ЦИК легче подвергаются деградации.

Тот факт, что при ММОК меняется микроциркуляция крови, улучшаются снабжение печени кислородом и ее детоксикационные функции, подтверждается изменением сывороточной концентрации TNF, о чем сказано выше.

Значительное изменение параметров клеточного и гуморального иммуните­та, наблюдаемое во время ММОК в результате интенсивного насыщения крови кислородом, отражает сложные биофизические и биохимические процессы, ко­торые происходят за время циркуляции крови в экстракорпоральном контуре и функциональном модуле. В момент прохождения крови через оксигенатор, структура которого позволяет осуществлять быстрый и равномерный перенос ки­слорода в кровь, происходит, по всей видимости, смещение окислительных реак­ций в сторону образования конечных продуктов. Биотрансформация продуктов метаболизма, эндотоксинов бактерий и других токсических субстанций делает их более доступными для воздействия ферментов. При этом также изменяются и функциональные свойства клеточных мембран лейкоцитов, происходит «деблокация» рецепторного аппарата.

Проведенные исследования позволили сделать ряд выводов. Во-первых, ММОК оказывает стимулирующее воздействие на иммунокомпетентные и фаго­цитирующие клетки, затрагивая как количественные, так и функциональные их характеристики. При этом происходит:

•  увеличение числа общих и активных Т- и В-лимфоцитов;
• повышение экспрессии и плотности распределения на мембране Е-рецеп- торов;
•  нормализация фазовых морфометрических параметров;
• стимуляция фагоцитарной и окислительно-восстановительной активности нейтрофилов;
• снижение количества циркулирующих иммунных комплексов и концент­рации TNF-a.

Во-вторых, ММОК целесообразно включать в комплексное лечение боль­ных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной по­лости, сопровождающихся проявлениями вторичного иммунодефицита, с це­лью стимуляции клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности ней­трофилов.

Наконец, в-третьих, ММОК является перспективным способом восстановле­ния функциональной активности лимфоцитов консервированной донорской крови с последующим ее применением при аутогемотрансфузиях.