В предыдущем разделе мы показали возможности ОГФ и ОПАФ в плане коррекции нарушений кислородтранспортной функции крови при СПОН у больных перитонитом. В то же время самыми частыми компонентами СПОН были токсическая гепатонефропатия и нефропатия. В связи с этим мы провели сравнительную характеристику ОГФ и ОПАФ со стандартными методиками плазмафереза и гемофильтрации при токсической гепатонефропатии.
В ходе исследования выявлено, что ОПАФ в целом оказывает положительное влияние на основные биохимические параметры крови у больных с токсической гепатопатией. Активность АЛТ после процедуры снизилась на 19,4+0,6%, а к 3—5-м суткам — на 35,2±0,8%, ACT — на 23,9+1,8%. Активность ГТП уменьшилась на 34,5+11,4%, однако динамика ГТП была статистически недостоверной (р > 0,05). Менее отчетливые изменения претерпевала активность ЩФ, она уменьшилась только на 14,5±2,7%. Наиболее достоверные изменения после ОПАФ наблюдались в активности ХЭ, которая возросла на 107,0±17,3%.
Поскольку у всех больных токсическая гепатопатия сочеталась с токсической нефропатией, мы сочли необходимым изучить динамику креатинина и мочевины после ОПАФ. Концентрация креатинина уменьшилась на 25,6±3,1%, но достоверное ее снижение в крови (на 50,4+4,7%) отмечено только на 3-и—5-е сутки после ОПАФ, что в большей степени отражает, на наш взгляд, не прямой эффект ОПАФ, а общую тенденцию патологического процесса при стихающих явлениях перитонита и купировании явлений СПОН. Концентрация мочевины после ОПАФ достоверно снизилась на 54,8±5,8%.
Динамика биохимических параметров крови при различных видах обменного плазмафереза, в % снижения (повышения).
Нарушение всех основных функций печени, включая белковосинтетическую, проявлялось как снижением общего белка в крови, так и диспротеинемией при уменьшении концентрации альбумина и соответственно альбумин-глобулиново- го коэффициента.
После ОПАФ удается несколько увеличить содержание общего белка и альбумина, однако диспротеинемия остается значительной. Альбумин-глобулиновый коэффициент после ОПАФ составил 0,72±0,07. Некоторая положительная динамика после процедуры отмечена в балансе электролитов. Несколько возросла концентрация калия в плазме, неорганического фосфора, достоверно увеличилась концентрация кальция.
На основе динамики основных биохимических параметров крови нами проведено сравнение эффективности ОПАФ с другими видами плазмафереза. Для корректности сопоставления были выбраны случаи токсической гепатопатии и по возможности одинаковые режимы различных видов плазмафереза (объем, структура замещения плазмопотери, технические параметры и др.).
Анализ приведенных на рис. 14.27 данных свидетельствует, что снижение концентрации креатинина и мочевины не зависело от вида плазмафереза. Концентрация же билирубина наиболее значительно уменьшалась при БиФКОП, что, по-видимому, связано с функцией резервного депонирования, которую выполняют отмытые в процессе проведения этой процедуры эритроциты. Вместе с тем при ОПАФ этот показатель понижался больше, чем при БиФКОПП, но не отличался от его динамики при стандартной методике плазмафереза (ФОП). Изменения активности ферментов печеночного профиля носили однонаправленный характер. Преимущество ОПАФ заключалось в том, что при нем увеличивалась активность ХЭ, но он уступал в динамике активности остальных ферментов при БиФКОП и БиФКОПП.
Таким образом, изучая динамику биохимических показателей крови, можно констатировать, что ОПАФ — эффективный метод коррекции грубых метаболических нарушений при токсической гепатопатии. В то же время сопоставление динамики биохимических параметров крови при ОПАФ и других методиках плазмафереза показало, что каких-либо существенных преимуществ при токсической гепатопатии этот метод не имеет, а по целому ряду показателей уступает БиФКОП и селективной детоксикации воротной крови (БиФКОПП). Однако, на наш взгляд, применение ОПАФ целесообразно в тех случаях, когда, помимо активной детоксикации, требуется коррекция нарушений кислородтранспортной функции крови, в частности гиперкапнии, а также при вторичном иммунодефиците.
При исследовании таких показателей тяжести эндотоксикоза, как ЛИИ и концентрация СМ, получены следующие результаты
Динамика ЛИИ при различных видах обменного плазмафереза.
ЛИИ после ОПАФ снизился в 3,8 раза и в течение последующих суток существенно не менялся. Снижение ЛИИ после ОПАФ было более значительным по сравнению с другими видами плазмафереза. В связи с этим нельзя не отметить неспецифическое общебиологическое влияние гипероксигенации на реактивность организма и активизацию его защитных сил.
Концентрация СМ после ОПАФ снизилась на 19,1+2,7% (Е254) и 19,6±0,5% (Е280), что сопоставимо с динамикой после проведения стандартной методики ФОП. Эффективность ОПАФ в плане снижения концентрации СМ значительно уступает БиФКОП, после которого содержание СМ уменьшилось на 43,9+2,9% (Е254) и 51,3±4,1% (Е280). Сравнение с БиФКОПП непоказательно, поскольку при этом виде плазмафереза снижение СМ в общем кровотоке несущественно и уступает его динамике в воротной вене, что отражает специфику сосудистого доступа.
Сопоставление эффективности ОГФ и гемофильтрации выявило, что после ОГФ отмечается более выраженная динамика СМ при равных объемах ультрафильтрации. На наш взгляд, это результат улучшения микроциркуляции, активизации обменных процессов на периферии и интенсификации транскапиллярного обмена веществ, что способствует эффективному дренированию межклеточного сектора и активному поступлению токсинов из тканевых депо.
Таким образом, ОПАФ и ОГФ — действенные методы ЭКД и коррекции целого ряда нарушений гомеостаза при СПОН у больных перитонитом. Их эффективность по некоторым параметрам превосходит результативность стандартных методик гемофильтрации и ФОП и еще более возрастает при проведении перфузии порто-портальным сосудистым доступом при токсической гепатопатии. Внедрение ОГФ и ОПАФ при СПОН — еще один шаг на пути создания систем, временно замещающих функции поврежденных органов. Так, при проведении ОГФ по порто-портальному контуру удается активно влиять на патогенез токсической гепатопатии, замещать выделительную функцию почек, улучшать показатели кислородтранспортной функции крови и влиять на патогенез ОРДС, а также оказывать положительное действие на центральную и органную гемодинамику, т. е. целенаправленно и патогенетически обоснованно воздействовать на 4 основных компонента СПОН.