Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, основным инструментом врача остается тщательный клинический осмотр. Обязательные компоненты осмотра пациента с болями в позвоночнике — анамнез и рутинное неврологическое исследование, которые нередко позволяют сразу отличить дегенеративное поражение от травмы, воспалительного или опухолевого процесса. Грубые неврологические нарушения — параличи различной выраженности, значительные нарушения чувствительности или расстройства тазовых функций — направляют врача на поиск анатомического субстрата поражения центральной нервной системы. И все же основным проявлением дегенеративных изменений межпозвонкового диска служат боли. Важно отличать болевой синдром, связанный с поражением структур спинного мозга и его корешков, от боли, связанной только с позвоночником.
Клиническая оценка болевого синдрома
В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с поражением поясничного отдела позвоночника.
В зависимости от морфологического субстрата выделяют два основных типа болевых синдромов — вертеброгенный и корешковый. Вертеброгенный болевой синдром обусловлен поражением самих позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, а также связок и мышц позвоночника. Таким образом, термином «вертеброгенный синдром» объединяют вертебральный, дискоген-ный синдромы, синдром фасеточных суставов, а также мышечно-тонический и миофасциальный синдромы. Корешковый болевой синдром связан с поражением спинномозговых корешков или воздействием на них.
Уже на этапе первичного клинического осмотра важно дифференцировать эти два синдрома. Как правило, пациенты, обращающиеся по поводу болей в спине, могут самостоятельно указать только на наличие боли в определенной области и, иногда, описать иррадиацию боли. В силу своей неспецифичности эти жалобы не несут никакой диагностической информации. Поэтому классификация болевого синдрома требует прицельного опроса и осмотра. Рассмотрим клинические признаки основных болевых синдромов.
Вертеброгенный болевой синдром
Боли в спине обычно обусловлены дегенеративными изменениями структур позвоночника, но могут быть вызваны и специфическим воспалительным процессом (ревматическими спондилитами, энтезитами и т. д.)- Воспалительные поражения позвоночника встречаются гораздо реже дегенеративных, но тем не менее достаточно часто попадают в поле зрения невролога и нейрохирурга. Поэтому в начале осмотра полезно определить так называемый ритм болей, который позволяет отличить дегенеративные изменения от воспалительных уже на первом этапе клинической диагностики.
Для дегенеративного поражения позвоночника характерен механический ритм болей, при котором боль возникает или усиливается при какой-либо механической нагрузке (в вертикальном положении, положении сидя, при наклонах вперед) и уменьшается после отдыха. Интенсивность боли меняется также в зависимости от времени суток: возрастает к вечеру и ослабляется в утренние часы. Иногда боль усиливается утром при вставании с постели, и пациенту необходимо «расхаживание». Такое усиление боли непродолжительно, и для «расхаживания» требуется от нескольких минут до получаса. При исследовании объема движений выявляют ограничение в какой-либо плоскости (как правило, при наклоне вперед).
Для воспалительного поражения позвоночника типичен воспалительный ритм болей, характеристики которого противоположны механическому ритму. Боль возникает или усиливается в состоянии покоя, уменьшается при движениях, наиболее выражена в утренние часы и сопровождается продолжительной утренней скованностью, когда пациенту после пробуждения и вставания с постели необходимо длительно, более часа, «расхаживаться». При исследовании объема движений выявляют ограничение во всех плоскостях (при сгибании, разгибании, ротации туловища). Признаки воспалительного ритма болей легко понять и запомнить, если учесть, что морфологическим субстратом таких болей служит воспалительный отек. Кроме того, в случае воспалительного поражения боли чаще всего распространенные, ощущаются не только во всем поясничном отделе, но часто и в грудном. В случае же дегенеративного процесса боль обычно более локализована, а иногда бывает точечной. Пациенты описывают ее как «кол, забитый в поясницу» или «точку жжения» и т. п. В случае выявления признаков воспалительного ритма болей целесообразна консультация ревматолога.
Обязательна пальпация остистых отростков и межостистых промежутков. Механический ритм болей в сочетании с палыгаторной и особенно с перкуторной болезненностью одного или двух остистых отростков может указывать на поражение самого позвонка. Чаще всего это острый или подострыи компрессионный перелом позвонка. Анамнез помогает в диагностике причин переломов (патологические переломы вследствие остеопо-роза, метастатического поражения и других причин).
Самой распространенной причиной дегенеративного поражения позвоночника, а значит, и вертеброгенных болей, служит патология межпозвонковых дисков. При этом имеются в виду такие структурные нарушения диска, при которых не происходит компрессии корешка, а боль связана с раздражением фиброзного кольца и/или дурального мешка. Это могут быть грыжи и протрузии (чаще задние), внутренние повреждения диска (вклинение фрагмента ядра в радиальную трещину фиброзного кольца с перерастяжением его наружных слоев, но без существенного выпячивания всего диска), а также дегенерация диска. В таких случаях развивается дискогенный болевой синдром, на долю которого приходится примерно 30% всех болей в спине.
При дискогенном синдроме боль максимальна в поясничной области, но может иррадиировать в ягодицу и бедро. Характерно усиление боли и в положении сидя, а также при сгибании туловища (при наклоне вперед боль возникает уже в самом начале движения и сохраняется на протяжении большей его части). При разгибании туловища иногда наблюдается так называемая централизация боли, когда боль ослабевает в ноге, но усиливается в пояснице. Возможно усиление боли при натуживании, кашле, чихании. Таким образом, основные признаки дис-когенной боли — внедерматомная локализация, распространение в пределах нескольких дерматомов, тенденция к концентрации в проксимальных отделах конечности или отсутствие иррадиации из области позвоночника, иррадиация в противоположную конечность, отсутствие симптомов поражения соответствующего корешка.
Считается, что иррадиация боли в ногу — надежный критерий, позволяющий отличить вертеброгенную боль от корешковой, но так бывает не всегда. Каждый из дисков связан посредством спинномозгового нерва с соответствующим склеротомом. Карты этих связей можно найти в специальной литературе. Это означает, что при поражении определенного межпозвонкового диска боль может возникать не только в области позвоночника и поясницы, но и на отдалении (так называемый синдром отраженных болей). В частности, поражение верхних поясничных дисков нередко вызывает боли в проекции больших вертелов и тазобедренных суставов, в то время как поражение нижних поясничных дисков может проявляться болью в ягодицах, по задней поверхности бедра или даже болью в животе. Такая иррадиация болей отличается от типичной иррадиации корешковой боли. Прежде всего, боль обычно связана с позвоночником, и ее эпицентр располагается в области позвонков. Иррадиация чаще всего ограничивается верхней половиной ягодицы (при этом боль может ощущаться в обеих ягодицах). Корешковые боли чаще иррадиируют в нижнюю часть ягодицы (как правило, в одну ягодицу). Корешковые боли чаше односторонние, отраженные — чаще двусторонние, хотя могут быть и односторонними.