Корешковая боль обычно возникает в дерматоме, соответствующем пораженному корешку, но нередко бывает фрагментарной, т. е. ощущается не во всем дерма-томе, а лишь в его проксимальной или дистальной части. Часто корешковая боль иррадиирует в дистальные отделы ног (ниже коленного сустава). Отраженные боли никогда не захватывают область ниже колена.
Корешковый характер боли следует подтвердить объективными признаками поражения корешка, такими, как нарушения чувствительности (гипестезии, парестезии, анестезии, гиперпатии и т. д.) и Двигательные расстройства (изменение рефлексов и силы мышц). На долю корешкового синдрома приходится лишь 10% случаев болей в спине. Таким образом, основные признаки корешковой боли — локализация в пределах дерматома, тенденция к распространению в дистальные отделы одной конечности, сочетание боли с неврологическими симптомами поражения корешков.
Необходимо помнить о таком неотложном состоянии, как синдром конского хвоста (кауда-синдром), при котором поражаются несколько корешков, входящих в состав конского хвоста. Для этого синдрома типичны боли в обеих ногах, хотя возможно и асимметричное поражение. Важный диагностический признак — нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, императивные позывы к мочеиспусканию, запоры и др.). Для подтверждения диагноза достаточно проверить чувствительность в области межъягодичной складки: нарушение чувствительности в крестцовых дерматомах свидетельствует в пользу синдрома конского хвоста.
Один из видов корешкового болевого синдрома — синдром нейрогенной (каудагенной) перемежающейся хромоты. Пациенты жалуются на боли в пояснице и ногах при ходьбе или в вертикальном положении; возможны также онемение, парестезии и слабость в мышцах голени. Обычно это пожилые люди, которые страдают такими болями в течение многих лет. Самая распространенная причина — спинальный стеноз (сужение позвоночного канала). Спинальный стеноз поясничного отдела диагностируют, если переднезадний диаметр канала меньше 12 мм либо площадь поперечного сечения меньше 100 мм . На долю стеноза поясничного отдела приходится 5% случаев боли в спине. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты нейрогенная не купируется прекращением ходьбы: боль исчезает или облегчается в положении сидя либо лежа.
Дегенеративное поражение фасеточных суставов отличается особым характером механического ритма боли. В англоязычной литературе его называют болевым фасеточным синдромом. На долю этого синдрома приходится 15—45% случаев болей в спине. Причиной служит артроз фасеточных суставов позвоночника, развивающийся вследствие увеличения нагрузки на них при дегенерации диска. Такие пациенты предъявляют жалобы^ на боли в пояснице, особенно в нижней ее части; боль чаще двусторонняя, паравер-тебральная. Боль усиливается не при наклоне вперед, как в случае дискогенного синдрома, а наоборот, при разгибании позвоночника, а также при ротации. Усиление боли обусловлено увеличением нагрузки на межпозвонковые суставы. Для дифференциальной диагностики можно использовать двустороннюю блокаду фасеточных суставов. Временное прекращение болей в спине после такой блокады свидетельствует в пользу поражения межпозвонковых суставов.
Практически любое поражение позвоночника сопровождается рефлекторным мышечным спазмом. Иными словами, более или менее выраженный гипертонус мышц выявляется практически у всех пациентов с болями в спине. Выраженный спазм паравертебральных мышц может быть ведущей причиной боли в спине, вне зависимости от причины, вызвавшей этот спазм. Гипертонус легко диагностировать при осмотре и пальпации паравертебральных мышц. Напряжение мышц, особенно асимметричное, указывает на миотонический болевой синдром. Этот синдром часто бывает основной причиной болей в спине у пациентов со сколиозом, причем боль может ощущаться в отдалении от зоны максимального искривления позвоночника.
Длительный спазм приводит к дистрофическим изменениям в мышечных волокнах с развитием их рубцового перерождения и формированием миофасци-альных узлов, т. е. зон рубцового изменения мышц. Эти узлы чаще всего формируются в местах прикрепления мышц к костям. При поражении поясничного отдела узлы обычно локализуются в области подвздошных гребней; обнаружив у себя эти узлы, пациенты нередко принимают их за опухоли. Особенно четко узлы пальпируются у худых пожилых пациенток с гипотрофией паравертебральных мышц. Узлы могут быть источником постоянной боли и особенно болезненны при пальпации. Такие боли получили название миофас-циального болевого синдрома; он встречается примерно в половине случаев болей в спине.
Перечисленные выше болевые синдромы могут наблюдаться по отдельности но чаще выявляются вместе, в различных комбинациях. То есть одно заболевание может сопровождаться болевыми синдромами разного происхождения. Например, типичная картина грыжи поясничного межпозвонкового диска может складываться из корешкового и миофасциального болевых синдромов. Компрессионный перелом позвонка может сопровождаться вертеброгенным, миотоническим, а в случае сдавления корешка — еще и корешковыми нарушениями. Поэтому важно выделить ведущий болевой синдром, который определяет трудоспособность пациента и от которого зависят выбор метода лечения и прогноз.
Таким образом, боль в пояснице, сопровождающаяся болью в ноге, может быть обусловлена не только поражением корешков, но и структурными изменениями позвоночника (в том числе дегенерацией межпозвонкового диска). Более того, и те, и другие изменения могут присутствовать одновременно. Искусство врача заключается в том, чтобы различать их. Кроме того, при дифференциальной диагностике не стоит забывать о заболеваниях спинного и головного мозга, а также о поражении других органов и систем (болезни суставов, сосудов, внутренних органов).