МРТ основана на измерении электромагнитного излучения ядер атомов водорода, возникающего при их возбуждении под действием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле. Этот метод позволяет неинвазивно исследовать внутреннюю структуру тканей и органов. Основной признак дегенерации диска на МРТ — снижение интенсивности сигнала от диска на Т2-взвешенном изображении (рис. 3.2). На Т2-взвешенном изображении СМЖ характеризуется высокой интенсивностью сигнала (белый цвет), на Т1-взвешенном изображении — низкой (серый цвет).
Дегидратация ткани диска в ходе дегенеративных процессов приводит к уменьшению содержания атомов водорода, отклик которых регистрируется при МРТ. «Темный диск» на Т2-взвешенном изображении — патогномоничный признак дегенерации. Благодаря визуализации внутренней структуры диска, зоны грыжевого выпячивания, расположения корешков и сосудов спинного мозга относительно грыжи МРТ чрезвычайно информативна. Важно отметить, что степень дегенеративных изменений, выявляемых с помощью МРТ, далеко не всегда соответствует интенсивности болевого синдрома: 30—40% грыж, найденных при МРТ, бессимптомны. В то же время для обеспечения минимальной травматичности хирургического вмешательства требуется точно определить источник боли. Однако при вовлечении в дегенеративный процесс нескольких межпозвонковых дисков сделать это затруднительно, поэтому для отбора пациентов, которым показано хирургическое вмешательство, часто проводят дискографию.
Излишне напоминать все возможности МРТ. Важно подчеркнуть, что оценивать нужно не только степень компрессии нервных структур, но и внутреннюю структуру самих дисков — морфологического субстрата остеохондроза позвоночника. Такие признаки, как зона повышения интенсивности сигнала в диске, изменения в прилежащих к диску телах позвонков (I, II и III типов в соответствии с классификацией М. Т. Modic), описаны в специальной литературе. Ниже мы приводим краткую характеристику изменений в телах соседних с диском позвонков.
Тип ModicI. Сниженная интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении и повышенная — на Т2-взвешен-ном изображении. Отражает отек костного мозга прилежащих к диску тел позвонков и указывает на острую стадию повреждений в диске. Гистологически соответствует микроразрывам замыка-тельных гиалиновых пластинок, усиленной васкуляризации и отеку прилежащего костного мозга.
Тип ModicII(самый частый). Повышенная интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении, нормальная или слегка повышенная — на Т2-взвешенном изображении. Отражает дегенерацию субхондрального костного мозга прилежащих к диску тел позвонков. Указывает на хронизацию дегенеративного процесса в диске. Гистологически соответствует микроразрывам замы-кательных гиалиновых пластинок и замещению прилежащего костного мозга жировой тканью.
Тип ModicHI. Пониженная интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенном изображении. Отражает склероз губчатой костной ткани прилежащих к диску тел позвонков. Указывает на позднюю стадию дегенеративных изменений в диске. Гистологически соответствует склерозу губчатого вещества тел позвонков и, соответственно, исчезновению костного мозга.
На рис. 3.3 и 3.4 представлены простейшие схемы аксиальных срезов в поясничном отделе позвоночника, облегчающие интерпретацию магнитно-резонансных томограмм.
Рисунок 3.2. МРТ поясничного отдела позвоночника. А. Аксиальный срез через диски позвонков L4—L5 в Т2-взвешен-ном изображении. Б. Сагиттальный срез в Т2-взвешенном изображении. На томограммах видны признаки грубого дегенеративного разрушения диска между позвонками L4—L5 и формирование грыжи диска (пульпозное ядро выпячивается сквозь центральную дорсальную трещину фиброзного кольца).
Простейшая схема аксиального среза на МРТ, проходящего через диск позвонков L4—L5. Корешок L5 проходит на уровне диска, корешок L4 выходит на уровне диска и входит в межпозвонковый ганглий
Простейшая схема аксиального среза на МРТ, проходящего через диск позвонков L4—L5, типичная локализация грыжи диска позвонков L4—L5, вызывающая компрессию корешка L5.
Практика клиники
Магнитно-резонансная томография — второй обязательный метод исследования позвоночника, наряду с рентгенографией. Желательно, чтобы мощность магнитно-резонансного томографа была не менее 0,5 Тл. Современные томографы более мощные (1—1,5 Тл). Приведенная выше классификация Modicслужит одним из критериев, позволяющих оценить выраженность и стадию дегенеративного поражения позвоночника. Кроме того, при изучении данных МРТ необходимо уделить особое внимание состоянию фасеточных суставов. Их изменения в виде артроза тоже отражают выраженность дегенеративных процессов. Другой важный параметр — размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Конституционально узкие позвоночный канал и меж-позвонковые отверстия предрасполагают к сдавлению нервных структур, свидетельствуют о худшем прогнозе и служат основанием для выбора более активной лечебной тактики.