Первое введение контраста в диск выполнил в 1941 г. скандинавский врач Lind-gren. В 1948 г. Lindblom опубликовал результаты дискографии. В том же году Hirsh использовал эту процедуру для определения уровня поражения при люмбаго и ишиасе. Cloward выполнил 1000 процедур дискографии для изучения шейных межпозвонковых дисков (рис. 3.5).
Дискография преследует две цели: 1) оценку внутренней архитектоники межпозвонкового диска, степени его дегенерации, а также размеров и локализации грыжи диска; 2) оценку реакции пациента на введение контраста в диск. То есть эту процедуру правильнее называть провокационной дискографией.
Вследствие особенностей иннервации боль при введении контраста в диск появляется в том случае, если внутренние разрывы достигают наружной трети фиброзного кольца, т. е. области, где присутствуют нервные окончания. Боль обусловлена раздражением нервных окончаний вследствие повышения давления внутри диска и деформации его структур, а также вследствие воспаления, вызванного аутоиммунной реакцией на вещество пульпозного ядра и продукты его деградации.
Дискография поясничного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения дисков различной выраженности.
Контраст следует вводить в пульпозное ядро, а не в фиброзное кольцо, иначе можно получить ложноположительный результат. Современная техника дискографии подразумевает постоянный рентгенологический контроль для точного определения положения иглы, выполнение КТ для точной оценки локализации трещин диска, использование малотоксичных водорастворимых рентгеноконт-растных веществ (йогексол). Оценка результатов дискографии производится как по морфологическим признакам дегенерации диска, так и по реакции пациента на введение контраста. Совпадение характера и локализации боли при дискографии с привычными жалобами называют конкордатным болевым синдромом. Степень конкордантности можно оценить с помощью визуальной аналоговой шкалы. Важно, чтобы провокационную
дискографию и минимально инвазивное вмешательство на межпозвонковом диске выполнял один и тот же хирург. Ниже представлены показания к дискографии.
- Хроническая боль в области шеи или поясницы в сочетании с корешковым болевым синдромом или без него в отсутствие признаков сдавления нервных структур на МРТ.
- Необходимость в выявлении повреждений межпозвонкового диска и определении источника боли при спорных данных МРТ.
- Расхождения в оценке уровня поражения позвоночника между клиническими данными и результатами МРТ либо появление болевого синдрома с противоположной стороны от протрузии.
- Дифференциальная диагностика грыжи, расположенной в области межпозвонкового отверстия (фораминальной грыжи), с опухолями корешка и гематомой.
Дискография остается единственным методом, позволяющим выявить источник боли — «генератор» болевого синдрома. Это очень важно как для отбора пациентов, которым показано минимально инвазивное хирургическое вмешательство, так и для прогноза успешности такого лечения. Кроме того, провокационная дискография позволяет выявить пациентов с выраженным психологическим компонентом болевого синдрома. Пациентам, плохо переносящим боль при дискографии, трудно подобрать обезболивание в послеоперационном периоде; у таких пациентов имеется тенденция к хро-низации болевого синдрома, а результаты оперативного вмешательства часто неудовлетворительны. В таких случаях, а также в случаях возникновения боли при введении контраста в диск с нормальной морфологической структурой по данным КТ и МРТ хирургическое лечение противопоказано.
Дискография позволяет определить, есть ли показания к хирургическому вмешательству на межпозвонковом диске, и если да, то на каком именно сегментарном уровне следует выполнять операцию. При этом сама по себе дискография не приводит ни к усилению болевого синдрома, ни к внутренним морфологическим нарушениям.
Практика клиники
В практике клиники дискография используется как диагностическое исследование, обычно в сочетании с последующей минимально инвазивной пункционной процедурой — лазерной реконструкцией диска, гидродискэктомией, эндоскопическим трансфораминальным удалением грыжи диска (см. гл. 4). Если трудно определить, какой именно из пораженных дисков служит причиной болевого синдрома, дискография выполняется самостоятельно, как амбулаторная процедура или в стационаре одного дня. Дискографию обязательно проводят в операционной, в строгих асептических условиях под флюороскопическим контролем. В центр каждого из подозрительных дисков последовательно под местной анестезией вводится игла 18Gзаднебоковым доступом для поясничных дисков и передним доступом для шейных дисков. Конец иглы устанавливается в центр диска. Далее в диск вводится контраст (обычно омнипак-300). Для поясничных дисков объем вводимого контраста составляет 0,7—1 мл, для шейных — 0,3—0,5 мл. В момент введения оценивается реакция пациента (появление или отсутствие боли, степень ее соответствия по локализации, характеру и интенсивности типичному для пациента болевому синдрому). Одновременно получают изображение диска — дискограмму, на которой оценивают наличие и выраженность трещин фиброзного кольца, полноту разрыва фиброзного кольца, контрастирование выпячивания диска и т. д. При введении внутрь диска контраст заполняет радиальные и циркулярные трещины фиброзного кольца, позволяет визуализировать интерпозицию фрагмента пульпозного ядра в трещине фиброзного кольца, грыжевой фрагмент, определить полноту разрыва фиброзного кольца и связь полости диска с эпидуралъным пространством. Кроме оценки внутренней архитектоники диска во время дискографии определяют наличие болевого синдрома, степень его выраженности и конкордантности. Сильная боль во время исследования, сходная по характеру с типичным для пациента болевым синдромом, подтверждает дискогенный характер синдрома, помогает выбрать адекватный метод вмешательства и прогнозировать успех лечения. Введенный в диск контраст рассасывается в течение 24-48 ч.