В 1934 г. W. J. Mixter и J. Barr прояснили патофизиологию люмбаго и ишиаса. Их техника поясничной дискэктомии включала в себя широкое удаление дуги позвонка и трансдуральный доступ к диску.
Довольно долго она просуществовала без существенных изменений, пока в конце 1960-х гт. не появилась менее инвазивная микрохирургическая диссекция (микрохирургическое разделение) тканей. С тех пор минимальная инвазивность связывалась с применением микроскопа, а микродискэктомия стала «золотым стандартом» при межпозвонковой грыже и до сих пор остается эталоном, с которым сравнивают результаты других минимально инвазивных методов лечения дискорадикулярного конфликта. Успешность микродискэктомии зависит от вероятности рецидива грыжи, развития перидурального рубцового процесса и степени повреждения мышечно-связочного аппарата в ходе вмешательства.
Многие хирурги до сих пор стремятся как можно более полно удалять диск, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива грыжи. По данным Williams (1986 г.), сторонника удаления секвестрированной части диска без кюретажа (т. е. без удаления здоровой части диска), рецидивы отмечались в 9%, а в более поздней серии случаев — в 5,5%. По мнению Williams, спонтанный рецидив наблюдается лишь в 1,9% случаев, поскольку 2/3 из всех случаев рецидива обусловлены новым повреждением межпозвонкового диска. В то же время Wilson и Harbaugh (1981 г.), которые использовали более агрессивную дискэктомию, получили совсем незначительное снижение частоты рецидивов грыжи (до 4%). Кроме того, тотальное удаление диска сопряжено с повышенным риском послеоперационного дисцита — воспаления тканей диска, в данном случае асептического, и болей в спине, возможно, вследствие раздражения замыкательных пластинок позвонков.
Ведение пациента с рецидивом грыжи или повторным ишиасом — вероятно, самая трудная задача, с которой сталкивается хирург, выполняющий операции на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7% до 8%. Данные об успешности хирургического лечения различны. В частности, возвращение к прежней работе описано в 44—100% случаев, избавление от болевого синдрома — в 56—88%. Важный фактор, от которого зависит успешность повторной операции, — интервал между первичным вмешательством и появлением симптомов рецидива. Если этот интервал превышает 1 год, по эффективности повторная операция сравнима с первичной микродискэкто-мией. Важную роль играют и хирургические находки во время повторной операции по поводу рецидива корешкового болевого синдрома: наличие грубого рубцо-вого процесса и отсутствие явного грыжевого фрагмента снижает шансы на успех повторной микродискэктомии.
Результаты микродискэктомии у разных авторов различаются. Так, по данным С. J. Koebbe, в группе более чем из 2500 пациентов результаты оказались хорошими или отличными. Частота осложнений не превышала 2%, а доля повторных вмешательств — 5%. Несмотря на хорошие результаты, постоянным спутником открытой микродискэктомии является эпидуральный фиброз, который всегда виден на МРТ. Не менее чем в 10% случаев это осложнение бывает клинически значимым и затрудняет повторную операцию. Кроме того, открытое хирургическое вмешательство приводит к ятрогенной дестабилизации позвоночника вследствие повреждения фасций и паравертебраль-ных мышц, резекции (при необходимости) межпозвонкового сустава, удаления желтой связки и т. д. При открытом вмешательстве неизбежно нарушается стабилизирующая и координирующая система в зоне иннервации дорсальных ветвей спинномозговых нервов, повреждаются мелкие глубокие паравертебральные мышцы, участвующие в проприоцептивной чувствительности. Все эти факторы вносят свой вклад в снижение эффективности повторных вмешательств.
Практика клиники
Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска — самая частая операция на дисках, выполняемая в клинике Ортоспайн. Несмотря на более чем полувековую историю, эта операция остается методом выбора в самых сложных случаях удаления грыжи диска. Обязательное предоперационное обследование включает в себя спондилографию в двух проекциях и МРТ пораженного отдела позвоночника. Показанием к микродискэктомии служит наличие клинически выраженной грыжи диска, вызывающей стойкий корешковый синдром. Если пациент может переносить болевой синдром и отсутствует грубый неврологический дефицит, небольшие грыжи лучше лечить консервативно. Консервативное лечение и последующее наблюдение обычно продолжаются не более 6—8 нед. При сохранении болевого синдрома рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если нет показаний к жесткой или динамической фиксации позвонков, а эндоскопическое вмешательство представляется нецелесообразным, принимается решение о микрохирургическом удалении грыжи диска.
Операция всегда выполняется под общей анестезией (комбинированный эндотрахеальный наркоз). При тяжелой сердечной или дыхательной недостаточности, а также при наличии противопоказаний к интубации трахеи оперируют под спинальной анестезией. Однако такой метод обезболивания менее комфортен как для пациента, так и для врачей — анестезиолога и хирурга. Кроме того, пребывание пациента в неудобном положении (лежа на животе с сохраненным сознанием) вынуждает врача ускорять вмешательство.
Кожный разрез при микродискэктомии не превышает 2,5 см. При таком небольшом доступе проведение операции возможно лишь с применением микрохирургической техники и инструментов, в том числе хирургического микроскопа. Размер рабочей части микрохирургических инструментов не превышает 2— 4 мм, что позволяет в небольшом хирургическом поле (диаметром не более 2 см) аккуратно выполнять диссекцию нервных структур, в том числе спинномозговых корешков. В большинстве случаев вмешательство проводится в междужковом пространстве, иногда возможна краевая резекция дуг смежных позвонков. Предоперационное планирование позволяет прогнозировать положение грыжевого секвестра и корректировать доступ.
После удаления фрагментов грыжи в конце вмешательства выполняется интра-операционная лазерная реконструкция диска (см. ниже). Эта часть операции направлена на восстановление нормальной структуры хряща диска, что уменьшает вероятность рецидива грыжи и развития послеоперационного дискогенного болевого синдрома.
Активизацию пациента начинают через 2 ч после операции: ему разрешают вставать, ходить и сидеть. Обязательно ношение усиленного поясничного бандажа (поясничного корсета) для поддержания правильной осанки. В большинстве случаев через сутки после операции пациент может вернуться домой. Однако с учетом отсроченного характера послеоперационной воспалительной реакции наблюдение в стационаре продолжают 2—3 сут. Стандартные назначения включают в себя наркотические анальгетики в первые сутки и нестероидные противовоспалительные средства в течение следующих 3— 7 сут. Ранняя активизация предотвращает эмболические и дыхательные осложнения, помогает пациенту обрести уверенность в себе и позволяет выписать его уже на третьи сутки под наблюдение участкового невропатолога. Послеоперационный рубец обычно располагается по срединной линии. В клинике Ортоспайн накладывают косметический шов с применением адаптирующего пластыря Steristtipлибо клеевой шов Dermabond. Это позволяет добиться великолепных косметических результатов (см. рис. 4.1 на цветной вклейке).