В 1934 г. W. J. Mixter и J. Barr прояснили патофизиологию люмбаго и ишиаса. Их техника поясничной дискэктомии вклю­чала в себя широкое удаление дуги по­звонка и трансдуральный доступ к диску.

Довольно долго она просуществовала без существенных изменений, пока в конце 1960-х гт. не появилась менее инвазивная микрохирургическая диссекция (микро­хирургическое разделение) тканей. С тех пор минимальная инвазивность связыва­лась с применением микроскопа, а мик­родискэктомия стала «золотым стандар­том» при межпозвонковой грыже и до сих пор остается эталоном, с которым срав­нивают результаты других минимально инвазивных методов лечения дискорадикулярного конфликта. Успешность микродискэктомии зависит от вероятности рецидива грыжи, развития перидурального рубцового процесса и степени повреж­дения мышечно-связочного аппарата в ходе вмешательства.

Многие хирурги до сих пор стремятся как можно более полно удалять диск, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива грыжи.   По данным Williams (1986 г.), сторонника удаления секвест­рированной части диска без кюретажа (т. е. без удаления здоровой части диска), рецидивы отмечались в 9%, а в более поздней серии случаев — в 5,5%. По мне­нию Williams, спонтанный рецидив на­блюдается лишь в 1,9% случаев, посколь­ку 2/3 из всех случаев рецидива обуслов­лены новым повреждением межпозвон­кового диска. В то же время Wilson и Harbaugh (1981 г.), которые использовали более агрессивную дискэктомию, полу­чили совсем незначительное снижение частоты рецидивов грыжи (до 4%). Кроме того, тотальное удаление диска сопряже­но с повышенным риском послеопераци­онного дисцита — воспаления тканей ди­ска, в данном случае асептического, и бо­лей в спине, возможно, вследствие раз­дражения     замыкательных    пластинок позвонков.

Ведение пациента с рецидивом грыжи или повторным ишиасом — вероятно, са­мая трудная задача, с которой сталкива­ется хирург, выполняющий операции на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7% до 8%. Данные об успешности хирургического лечения различны. В частности, возвра­щение   к   прежней   работе   описано   в 44—100% случаев, избавление от  болевого синдрома — в 56—88%. Важный   фактор,   от  которого  зависит успешность повторной операции, — ин­тервал между первичным вмешательст­вом и появлением симптомов рецидива. Если этот интервал превышает 1 год, по эффективности повторная операция сравнима с первичной микродискэкто-мией. Важную роль играют и хирургиче­ские находки во время повторной опера­ции по поводу рецидива корешкового бо­левого синдрома: наличие грубого рубцо-вого процесса и отсутствие явного грыжевого фрагмента снижает шансы на успех повторной микродискэктомии.

Результаты микродискэктомии у раз­ных авторов различаются. Так, по данным С. J. Koebbe, в группе более чем из 2500 пациентов результаты оказались хорошими или отличными. Частота осложнений не превышала 2%, а доля по­вторных вмешательств — 5%. Несмотря на хорошие результаты, постоянным спутни­ком открытой микродискэктомии являет­ся эпидуральный фиброз, который всегда виден на МРТ. Не менее чем в 10% случа­ев это осложнение бывает клинически значимым и затрудняет повторную опера­цию. Кроме того, открытое хирургическое вмешательство приводит к ятрогенной де­стабилизации позвоночника вследствие повреждения фасций и паравертебраль-ных мышц, резекции (при необходимо­сти) межпозвонкового сустава, удаления желтой связки и т. д. При открытом вме­шательстве неизбежно нарушается стаби­лизирующая и координирующая система в зоне иннервации дорсальных вет­вей спинномозговых нервов, повреждают­ся мелкие глубокие паравертебральные мышцы, участвующие в проприоцептивной чувствительности. Все эти факторы вносят свой вклад в снижение эффектив­ности повторных вмешательств.

Практика клиники

Микрохирургическое удаление грыжи меж­позвонкового диска — самая частая опера­ция на дисках, выполняемая в клинике Ор­тоспайн. Несмотря на более чем полувеко­вую историю, эта операция остается ме­тодом выбора в самых сложных случаях удаления грыжи диска. Обязательное пре­доперационное обследование включает в се­бя спондилографию в двух проекциях и МРТ пораженного отдела позвоночника. Пока­занием к микродискэктомии служит наличие клинически выраженной грыжи диска, вызывающей стойкий корешковый синдром. Если пациент может переносить болевой синдром и отсутствует грубый неврологи­ческий дефицит, небольшие грыжи лучше лечить консервативно. Консервативное ле­чение и последующее наблюдение обычно продолжаются не более 6—8 нед. При со­хранении болевого синдрома рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если нет показаний к же­сткой или динамической фиксации позвон­ков, а эндоскопическое вмешательство представляется нецелесообразным, прини­мается решение о микрохирургическом уда­лении грыжи диска.

Операция всегда выполняется под общей анестезией (комбинированный эндотрахеальный наркоз). При тяжелой сердечной или дыхательной недостаточности, а также при наличии противопоказаний к интубации трахеи оперируют под спинальной анестезией. Однако такой метод обез­боливания менее комфортен как для паци­ента, так и для врачей анестезиолога и хирурга. Кроме того, пребывание пациента в неудобном положении (лежа на животе с сохраненным сознанием) вынуждает врача ускорять вмешательство.

Кожный разрез при микродискэктомии не превышает 2,5 см. При таком неболь­шом доступе проведение операции возмож­но лишь с применением микрохирургической техники и инструментов, в том числе хи­рургического микроскопа. Размер рабочей части микрохирургических инструментов не превышает 2— 4 мм, что позволяет в небольшом хирургическом поле (диаметром не более 2 см) аккуратно выполнять диссекцию нервных структур, в том числе спинномозговых корешков. В большинстве случаев вмешательство проводится в междужковом пространстве, иногда возможна краевая резекция дуг смежных позвонков. Предоперационное планирование позволяет прогнозировать положение грыжевого сек­вестра и корректировать доступ.

После удаления фрагментов грыжи в конце вмешательства выполняется интра-операционная лазерная реконструкция дис­ка (см. ниже). Эта часть операции на­правлена на восстановление нормальной структуры хряща диска, что уменьшает вероятность рецидива грыжи и развития послеоперационного дискогенного болевого синдрома.

Активизацию пациента начинают через 2 ч после операции: ему разрешают вста­вать, ходить и сидеть. Обязательно ношение усиленного поясничного бандажа (пояснично­го корсета) для поддержания правильной осанки. В большинстве случаев через сутки после операции пациент может вернуться домой. Однако с учетом отсроченного харак­тера послеоперационной воспалительной ре­акции наблюдение в стационаре продол­жают 2—3 сут. Стандартные назначения включают в себя наркотические анальгети­ки в первые сутки и нестероидные противо­воспалительные средства в течение следую­щих 3— 7 сут. Ранняя активизация предот­вращает эмболические и дыхательные осложнения, помогает пациенту обрести уверенность в себе и позволяет выписать его уже на третьи сутки под наблюдение уча­сткового невропатолога. Послеоперационный рубец обычно располагается по срединной ли­нии. В клинике Ортоспайн накладывают косметический шов с применением адап­тирующего пластыря Steristtipлибо клеевой шов Dermabond. Это позволяет добиться ве­ликолепных косметических результатов (см. рис. 4.1 на цветной вклейке).